长时间煎煮了，附子乌头为啥还有毒？！中药炮制≠食品加工……

含乌头碱类的中药你知道怎么正确处理吗？

昨日，“医学界”发表了一篇关于乌头碱类药物处理和服用不当导致乌头碱中毒或致死的文章（该中药半年已致死4人、致病62人，这还只是云南省半年的数据……）。文章一经发布后，反响热烈，但读者仍存在一些疑问，因此针对几大疑问进行解答（欢迎补充或指正~）。

01.乌头碱类药物经煎煮可以降低毒性吗？

——含乌头碱类药物经正确炮制加工后煎煮是可以大大降低毒性的！但是注意不要混淆中药炮制与民间简单的“煎煮”！

▌为什么乌头碱中毒频发？炮制、煎煮不当！

有统计发现因炮制不当而导致的附子不良反应事件中约占20%^[5]；另有研究调查发现超过90%煎煮不当导致附子中毒^[6]。 其原因在于中药炮制学是一门学科，需专业人士操作，个人随意加工处理必定导致事件频繁。

小编尤记得当年中药炮制学第一堂课上老师强调的一句话：“中药炮制学与食品简单煎煮加工不同，它是一门具有系统性、完整性、复杂性的学科，关乎生命，需严谨对待！”

简单来说，中药炮制的目的只有四个字：减毒增效。但中药炮制法分类繁多，以传统的“雷公炮炙十七法”分类为例，就含炮、炙、煨、炒、煅、炼、制、度、飞、伏、煿、爁、摋、镑、曝、露、煞十七种方法，足见其复杂性。

常见几种中药炮制方法 / 网络

在炮制某一具体药物时，又有不同的方法，正确的炮制才能达到“减毒增效”目的。因此，民间自行加工中药往往达不到效果。

▌乌头碱类中药炮制程序复杂，不要自行加工

那么乌头碱类药物如何正确炮制处理才能降低毒性呢？

以乌头碱含量较高的生附子为例，其主要成分为乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等。其中，以乌头碱（口服0.2mg可中毒，3~4mg致死）毒性最大。

• 严格炮制：

附子经历了“火制——单一辅料炮制——多种辅料水火共制 ”的变迁，目前的炮制方法多达十几种，不同的炮制工艺减毒效果不同。

一般来说，生附子毒性较大，需经过炮制减轻毒性，炮制不当或不达标，未能有效控制其生物碱毒性， 易引起中毒反应，双酯型生物碱不稳定，在加热条件会水解为单酯型生物碱，从而降低其毒性。 目前，附子的炮制品主要有黑顺片、白附片、炮附片、淡附片等4种，炮制方法各不相同。

例如，在四川江油道地产区 ，形成了附子特有的“胆巴浸泡—浸漂煮制—剥皮（仅白附片 ）—切片一 漂洗—蒸制一干燥 ”等多道工序的炮制技术，主要目的就是在于解毒。

需注意的是，虽然炮制方法各不相同，但乌头碱类中药都需经过较长的时间浸泡或煮制，其主要的解毒药理原理在于：

① 约100°C中性水溶液高温煮制，可以使乌头碱结构中的两个酯键水解，首先失去乙酰基，生成单酯类生物碱苯甲酰乌头原碱；

② 进一步加热至160℃～170℃（需在加压情况下），再继续水解，失去苯甲酰基，生成乌头原碱；

③ 次乌头碱和中乌头碱也能水解，它们首先水解成苯甲酰次乌头碱和苯甲酰中乌头碱，继而水解得次乌头胺和中乌头胺，从而毒性下降。

苯甲酰乌头原碱的毒性约为乌头碱的1/200，而乌头原碱的毒性仅为乌头碱的1/2000，毒性大大降低。

乌头碱化学结构

• 正确煎煮：

买回来炮制后的附子就能安全服用了吗？不是。2015版《中华人民共和国药典》明确提出附子应先煎、久煎。临床中附子虽经炮制， 但仍有中毒事件，煎煮方法不可忽视。

什么是先煎？先煎是指入汤剂的一些药物需在未入其他药时，先行煎煮。久煎则是指长时间煎煮。煎煮时间控制不当是导致中毒的主因，久煎可有效消除毒性，研究发现先煎、久煎毒副反应发生率明显降低，附子宜先煎 1~3h，如用量较大，应适当增加煮沸时间，口尝不麻后再与其他药物同煎。

除了时间外，煎煮中药同样还得讲究器具、火候等等因素。器具最好选择陶瓷器皿中的砂锅、沙罐，不易于化学物质发生反应。禁用铁锅、铝制品等金属器具，因金属成分可能会与中药化学成分发生化学反应，导致疗效降低，甚至产生毒副作用。

虽然并未硬性规定，但实际上并非所有人都有中药炮制的资格。“中药炮制工”证书早已经被列为国家中医药管理局职业技能，因此，一般来说，只有正规中医院的中药炮制师才真正具备对中药材的炮制加工资格和技术。

另外，对于医务人员处方中药应该需要有严格要求。2013年香港有一例有关乌头类生物碱中毒的确诊个案，卫生署则需要调查中医师在处方中药时是否参照了有关的中药材标准、该中医师是否涉及不恰当执业等等情况，目前大陆并没有相关的严格要求及处理办法。

最后，除炮制工序及其讲究外，乌头碱类的中药配伍不当也会增加毒性（如附子与蟾蜍、麻黄配伍），而适当的配伍却能减毒（如附子与干姜配伍）。所以牢记三点：严格炮制、正确煎煮、合理配伍。

02.附子可以用胆巴炮制吗？

——虽被写入药典，但临床上证实会带来新的安全隐患。

从古至今，附子的炮制方法样式繁多。清末民国时期，附子盐腌法转变为胆巴盐腌法，而且被写进了2015版《中华人民共和国药典》。附子为什么用胆巴炮制？主要原因在于“防腐”，附子易“过夜烂”，而胆巴（学名为盐卤）就如腌泡菜的盐一样，可以防止附子腐烂。

但是胆巴炮制的附子却存在安全隐患，胆巴含有大量的氯化镁、氯化钠和金属离子，对胃有强烈的腐蚀作用，还可使人体器官的蛋白质凝固，而且镁离子被吸收后能抑制心血管和神经系统。胆巴不可直接服用，若不小心误服，会感觉恶心、呕吐、口干、胃痛、灼烧感等症状，严重者呼吸停止，出现休克甚至死亡。

因此有些服用附子出现中毒症状的患者，也有可能是胆巴导致的中毒。虽然2015年《中国药典》附子项下采用食用胆巴的水溶液进行炮制，但并无食用胆巴的用量要求描述。而市面出售的附子虽经炮制但或多或少都存在胆巴，有的甚至含量过高，故仍存在安全隐患。

现在，附子一般都会经胆巴炮制，但也有未浸泡胆巴的蒸附片、炒附片。

03.乌头碱中毒可以洗胃吗？

——一般来说，可以洗胃。

一经诊断为乌头碱中毒的患者，都需进行及时、彻底的洗胃、补液、利尿、早期注射阿托品等综合治疗（但是有研究报道指出对于已经出现严重心律失常的患者，因洗胃会使得迷走神经更加兴奋，对这类中毒患者应慎重^[7]）；对症治疗经阿托品治疗后心律失常仍不能纠正者可用抗心律失常药物（如利多卡因）。出现严重心律失常，如室速、室颤时电击治疗，血压下降者可给予升压药。呼吸抑制、心力衰竭等均可采取相应措施治疗。

另指出一点错误：大部分乌头类药物的主要毒性成分不是乌头原碱，而是乌头碱，其次是次乌头碱、中乌头碱等，乌头碱经加热水解成乌头原碱，乌头原碱较乌头碱的毒性大大降低。

参考文献：

[1] 王昌利, et al. 附子炮制机理及制品药效毒理研究[J]. 现代中医药, 2009, 29(1):53-54.

[2] 蒋旭萍. 附子毒性成分及不良反应[J]. 实用中医内科杂志, 2018, 32(12):78-80.

[3] 国家药典委员会.中华人民共和国药典·第一部·2015版[M].北 京:中国医药科技出版社,2015:191.

[4] 刘红梅. 胆巴炮制对附子化学成分及神经毒性影响[D].

[5] 何丽清,储开博.论附子是否必须先煎[J].国医论坛,2001,16(1):24.

[6] 唐雪春,宋苹,欧爱华.附子临床应用安全性文献系统评价[J].新中 医,2008,40(4):95-97

[7] 张福才. 大剂量阿托品抢救乌头碱中毒体会.[J].中国乡村医生, 1997,4(12):18.

本文首发：医学界

本文作者：欢欢

责任编辑：田栋梁