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(2008-03-21 11:49:10)

《伤寒论》的三部六证九治法
山西中医学院第二中医院  马文辉
《伤寒论》把人体分为三个系统，六类疾病症候群，九大治疗方法。
一、三部的划分
  1、表部系统：凡是和空气直接接触的部位都属于表。《内经》曰：“肺与皮毛相表里。”故肌表和肺系均属表部的范畴，完成呼吸功能，以通天。
  2、里部系统：凡与饮食物接触并行消化、吸收、排泄的部位都属里，即《伤寒论》所称之“胃家”，以通地。
  3、半表半里系统：介于表里之间的部位，即半表半里，实则是与血液接触的部位，包括整个循环系统，心为之主，以通人。
二、六证的确立
疾病的属性不外阴阳两类：依对立统一法则，把正胜于邪的实热、亢奋、进行性症候群的统称为阳性病，把邪盛正衰的虚寒，抑制、退行性的症候群统称为阴性病。《伤寒论》将其命名为：表部的太阳证、厥阴证，里部的阳明证，太阴证，半表半里部的少阳证，少阴证。
   1、太阳证      根据《伤寒论》第1条的太阳病提纲，并参考第7条：“病有发病恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。太阳证应有发热，且以“恶寒发热”为特征。因表部以自汗为虚，无汗为实，且结合第31条看，补入“无汗”。又因“肺与皮毛相表里”，“温邪上爱，首先犯肺”，所以肺系咳喘之症当列入主症为妥，但因咳喘未必人人皆见，故冠以一“或”字。这样太阳证的提纲修改为：“太阳之为病，头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮或咳喘。”
太阳证之治，当辛凉解表。过去以麻黄汤、桂枝汤为其主方，但是以热治热，犹抱薪救火。麻黄、桂枝汤证只是太阳病的一种证型，而非太阳证。通过多年实践，以葛根合麻杏石甘汤作为太阳证的主方，命名为“葛根麻黄汤”，方中葛根辛凉以散太阳之热，麻黄辛温以驱太阳之实，余药清热宣肺止咳平喘以解表部之实热。
   2、厥阴证      素以第326条为提纲，从原文看，“消渴气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”均属里部症候。第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者手足逆冷是也。”第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”纵观此篇，唯此两条为厥阴证的病理和证治，厥阴证为表部阴性病，其伴随手足逆冷而来的当有恶寒、肢节痹痛等症候，故厥阴证的提纲修订为：“厥阴之为病，手足逆冷，脉细，恶寒，肢节痹痛”。治当以温通血脉，方选当归四逆汤。当归主补、桂枝主温，共为主药，故命名为“当归桂枝汤”。
   3、阳明证      第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家系指整个胃肠道，即“大肠小肠皆属于胃”。参第208条，第212条及第215条可知，阳明胃家实当伴有“发潮热”、“自汗出”、“大便难”，故此三症补入阳明证提纲内，治用泻热除实，方选大承气汤。方中大黄苦寒可泻热，芒硝软坚可祛实，共为主药，命名为“大黄芒硝汤”。
   4、太阴证      里部为病，“实则阳明，虚则太阴”。故胃肠虚寒则呈现一系列受纳、消化、吸收功能低下的表现，太阴证提纲依第273条，概括为：“腹满，或吐，或利，时腹自痛”。根据第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”故太阴证当温胃健脾，方选《金匮》甘姜苓术汤，且以苍术易白术，名为“苍术干姜汤”。
   5、少阳证      原提纲为“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。因少阳证属半表半里之实热证，其重心在心胸，发热为少阳所必有，且多以往来寒热为特征，小便亦当黄赤。根据第77条“烦热胸中窒”等症，对少阳证提纲补充为“胸满热烦，发热或往来寒热，小便黄赤”。治用黄芩汤合竹叶石膏汤，清热除烦，命名为“黄芩柴胡汤。”
   6、少阴证      第281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。少阴证属半表半里虚寒证，据第77条“心动悸”补出其气虚见症；依第304条之“背恶寒”补出其阳虚之常见症；据临证所见，还当有“短气”。所以少阴证纲领证充实为“心动悸，背恶寒，短气，或脉微细”。治以强心回阳，方选附子汤合生脉饮，命名为“人参附子汤”。
三、三部和解
  1、表部葛根汤证：第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。本证为表部同一部位上阴阳两种病性并存的病证。项背强几几，无汗，恶风非虚非实非寒非热，形成了矛盾的统一性。治以解肌发表。葛根汤中桂枝汤、麻黄汤的汤性俱在。葛根、麻黄以治太阳，桂枝汤以治厥阴，葛根汤是表部合治之方。在表部难以辨清太阳、厥阴病时，就用葛根汤治疗。
  2、里部生姜泻心汤证：第157条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。本证为里部寒热错杂，虚实并见的部证，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鸣，下利为主证。
第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，心蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。参《金匮要略"呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证，不同点在于一为干噫食臭，一为呕而不食。
第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。本证之下利日数十行，谷不化为胃肠蠕动加快，食物下行过速所致，其味秽臭，与四逆汤证之下利清谷不同，为生姜泻心汤类证。
柯韵伯说：“寒热并举，攻补兼施，以和胃气，此本方之主治也。” 治则：和中消痞。
  3、半表半里部小柴胡汤证：第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本证为半表半里部寒热错杂，虚实并见之证。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。小柴胡汤通过对半表半里的协调，能使上焦胸腔气机通畅，水道通调，津液下达，胃气调和，营卫和谐，从而起到对周身表里上下的协调。