腰突痹:腰椎间盘突出症，名中医治疗思路

作者:李志铭，男，1938年出生于江西宜丰，1963年毕业于广州中医药大学（原广州中医学院）。1963年至1986年在武汉市第四人民医院工作。1986年5月调入深圳，在深圳市福田人民医院工作。行医43年，医学著作4部，发表论文60多篇，获国家发明专利一项，获广东省科技进步奖1项。业余作画近50年，出版画集2本，发表书画作品100多幅，开个人画展及参展20多次，获奖10多次。
中医学所称腰突痹，在西医学中为腰椎间盘突出症。本病主要表现为腰痛、坐骨神经痛，而典型的坐骨神经痛则表现为臀部、大腿后侧、小侧至跟部或足底的放射痛。该证可见于任何年龄段，发病机理与人们生活的环境和工作习惯密切相关，多见于体力劳动者和久坐少动的脑力劳动者。
腰突痹中医病因机理
病因主要包括内因和外因两个方面。内因为劳逸过度，久病虚，导致机体防御机能降低，外邪乘虚而入。《济生方.痹》指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹。”外因为感受风寒湿邪或风湿热邪痹阻气血经脉，滞留于关节肌肉而发病。此外，饮食不节、跌扑损伤等亦可导致本病发生。
腰突痹临床表现
1.腰部疼痛。腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。少数病人只有腿痛而无腰痛。痛多为刺痛，常伴有腿脚麻木、酸胀的感觉。活动时加重，休息时可减轻。
2.下肢放射痛。常为钝痛、针刺痛或烧灼痛，严重者似刀割样痛，多伴有下肢麻木、酸胀感。常会单侧坐骨神经痛，但可出现双侧根性痛。在发作时卧床休息，疼痛往往会减轻。因腹压增加如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物等都容易诱发腰腿痛，或使忆发生的腰腿痛加重。
3.间歇性跛行。表现为行走一段路程后出现下肢疼痛、无力，在弯腰或蹲下休息后得以缓解，症状减轻后能继续行走。随着步行距离增加，症状缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或行走距离逐步缩短。
4.感觉麻木。部分患者不会出现下肢疼痛，仅出现下肢麻木感觉。（下肢指人体腹部以下部分，包括臀部、股部、膝部、小腿部和足部。）
5.其它。鞍区感觉减退或消失，会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿（男性），以及小腿或足部肌肉萎缩、肌力减低、下肢无力、足背伸无力。重者可出现大小便失控及足下垂或双下肢不完全性瘫痪等症。部分患者会出现腹部疼痛。
诊断及鉴别性诊断
1.诊断
有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腹痛史。
常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。
下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟健放射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（影像学检查：脊柱侧弯、腰生理肌前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查显示椎间盘突出部分及程度。）
2.鉴别诊断
本病须与强直性脊柱炎、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征、股骨头坏死、骶髂关节结核、肿瘤及肿瘤样病变等疾病鉴别。
一般疗法包括卧床休息、功能锻炼、物理疗法等。病变重者及伴随症状明显者应卧床休息，待诊断明确和病情改善后再逐步增加活动。在这期间，加强营养。李志铭中医辩证治疗主要通过中药汤剂（李志铭验方）、中药制剂中成药、膏方实现治疗，该病症还可通过针炙、推拿等方法进行治疗。在西医领域则是通过辨病治疗。
李志铭验方:强肌通督汤
功效：升阳壮肌、温寒祛湿、化瘀通督。
药物：葛根、黄芪各30克，巴戟天20克，桂枝、独活、川芎、路路通、牛膝、狗脊各15克，土鳖虫、全蝎、水蛭各10克，细辛、血竭各5-10克。
方解：方中以葛根、黄芪为君药，葛根能解肌润筋，《伤寒论》用以治“项脊拘急”。《本草正义》谓其“最能升发脾胃清阳之气”。黄芪为补看书升阳之主药，古云“气为血帅”，要活血必先行气。两药配合，有升阳益气、强肌补督之功。巴戟天、桂枝补肾通阳，独活、川芎、细辛祛寒湿、通经络，均为臣药。再佐以土鳖虫、全蝎、水蛭、血竭、路路通诸药活血化瘀，搜风剔邪，可使变性之椎间盘恢复弹性，使突出的纤维盘收缩复位，令督脉通畅，有“通则不痛”之功。使以狗脊、牛膝养肝引经，使药性直达病所。诸药配合，起到益气强肌以补肾、祛寒除湿以温督、活血化瘀以通督之用。叔脉通畅，诸症可解。
临床应用：气虚重者加红参5～10克；寒重者加熟附片10～30克，蜈蚣2～3条，白花蛇1～2条；湿重者可加白豆蔻、肉豆蔻各10克，或藿香、佩兰各10克；瘀重者可加桃仁、红花各10克，或田七、泽兰各10克；肾虚重者可加补骨脂30克，松节10克，或鹿角霜10克，桑寄生20克，或吴茱萸10克，肉豆蔻10克；便秘者加生大黄10克，火麻仁30克；郁久化热者可加地龙、知母各15克，或加黄柏15克，丹皮20克；下肢痛甚者可选加海风藤、威灵仙、鸡血藤各30克，或白芍20克，甘草10克。
经典医案1：七旬老人腰痛十余年 彻底治愈
黄某，男，72岁，退休。
首诊（2009年2月10日）
主诉：腰痛10余年，加重两周。患者10年前无明显诱因开始出现腰部疼痛，遇劳加重，休息后缓解，两周前患者因弯腰刷牙时再次出现腰痛，休息后不能自行缓解，仰卧不能，坐下起立均有困难，左下肢放射痛，举步艰难，曾在X医院治疗未见明显效果，今由两人扶持来诊，现患者腰痛明显，腰部至大腿及小腿后侧放射性刺激及麻木感，直达足底部。
查体：腰部向左侧侧弯，活动范围缩小，伴有明显的压痛，左直腿抬高试验阳性。舌质暗红，苔白厚，脉沉弦，尺弱。腰椎CT检查示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，L4/L5继发椎间管狭窄。
诊断：腰突痹（气虚肌弱，肝肾亏虚，瘀血阻督）。
治法：益气强肌，活血化瘀，蠲痹通络。
方剂：强骨通督汤加减。
药物：黄芪、白术各50克，丹参、葛根、桑寄生、火麻仁各30克，防风、独活、泽兰、巴戟天、海风藤、乌梢蛇、路路通各15克，土鳖虫、三七、水蛭各10克，细辛5克。7剂，每日剂，水煎服。并配火罐、推拿五次。
二诊（2009年2月17日）
患者诉服上方3剂，症状明显改善，可以行走，但觉无力，此次自己行走来就诊。
体查：脉沉缓，尺弱，舌红苔白厚。守上方，去泽兰、火麻仁，加杜仲15克，枸杞20克，再服7剂。肝主筋，肾主骨，患者行走无力，加之年过七旬，肝肾亏损明显，予以杜仲、枸杞加强被肝肾、强腰膝力度。
三诊（2009年2月24日）
上症基本消失，能自行行走两里路及爬7层楼。
体查：腰部无压痛、真腿抬高度验阴性。富士康上方再进10剂巩固疗效。2009年9月随访，未复发。2010年春节，特来致谢。
经典医案2：腰部疼痛7月余 三诊治愈
韩某，女，46岁，深圳X公司职工。
首诊（2000年3月8日）
主诉：腰部疼痛7月余。患者7月余前弯腰拾物时出现腰部疼痛伴右下肢放射疼痛，行动困难，曾于多家医院诊治，查腰椎CT示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，伴L2-L5椎体肥大性改变。曾用封闭、牵引、中西药治疗等，症状未见缓解。伴有腹部胀痛，食欲不振，二便调。
检查：腰部疼痛，侧弯时腰部疼痛明显伴活动受限，右下肢小腿内侧皮肤痛，湿、触觉减退。脉象沉滑，舌质暗红，苔白厚腻。
诊断：腰突痹（湿困脾肾，气滞血瘀，督脉不畅。）
治法：湿肾健脾，祛湿通络，化瘀通督。
方剂：强肌通督汤加减。
药物：黄芪30克，葛根20克，白术、海风藤、路路通、鸡内金、乌梢蛇各15克，土鳖虫、泽兰、藿香、三七、肉豆蔻、白豆蔻、独活各10克，细辛5克。7剂，日1剂，水煎，分两次服。
二诊（2000年3月15日）
患者诉服上药4剂后，腰腿痛及腹胀减轻，可直腰，饮食增加，二便通畅。脉像略滑，舌质红，苔稍厚。
处方：患者湿邪渐化，上方去泽兰、藿香，加杜仲、川断、桑寄生各20克补益肝肾强腰膝；丹参20克活血不伤正，通络行滞缓解瘀痛。7剂，日1剂，水煎，分两次服。
三诊（2000年3月29日）
患者诉诸症改善，腰腿疼痛基本消失，活动正常，可以自主行走3里路而不觉得劳累，腹无胀痛，纳可。
体查：脉缓，舌苔薄白。
处方：黄芪、枸杞各20克，白术、白芍、巴戟天、补骨脂、狗脊、杜仲、川断、鸡内金、防风各15克，桂枝、三七、陈皮、法半夏、土鳖虫各10克。10剂。并嘱其加强锻炼，以资巩固。
2000年9月随访，未见复法。2002年，其女儿生日，照料产妇及幼儿，均未出现腰痛。2011年8月因感冒前来就医，腰痛一直未复发。
腰突痹预防调理
1.急性期应睡硬板床，卧床休息1～2周。
2.注意腰部保暖，避免着凉。纠正不良体位和姿势。
3.患病期间预防感冒，咳嗽、打喷嚏可加重腰痛，保持大便通畅。
4.症状明显好转后，可逐步进行背肌、腰肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动，但一定要注意不要过度负重和剧烈运动，以免诱发腰突复发。
5.常做“飞燕功”动作锻炼，可以强健椎间盘。即模拟燕子的姿态，在床上每天进行锻炼，可以使腰背的肌肉和韧带强健有力，保护椎间盘不突出。
本文由快问平台名医李志铭教授真实案例原创发表。