肖相如：五苓散——中医补液疗法（上）
原文讲解
【原文一】
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
五苓散方
猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
【讲解】
前半段：
临床表现：大汗出、烦躁失眠、口渴。
病因：发汗太过。
机理：胃中干，即胃津伤，即胃阴虚。
治疗：少少与饮之，即补充津液，即滋养胃阴。
后半段：
临床表现：脉浮、小便不利、微热、消渴
病因：发汗太过。
机理：全身津液损伤，津伤即阴虚，阴虚则化源不足，阴虚则生热，阴虚则阳浮。
“脉浮”，为阴虚导致的阳气浮越，不是表证，表证必须恶寒，只有脉浮而没有恶寒的，不能确定为表证，五苓散证并不必见恶寒，五苓散的运用也不以有表证为根据。
“小便不利、消渴”，为津伤化源不足，前面只是胃津伤，故只表现为渴欲饮水，现在已经伤及了全身的津液，故影响了小便的生成，同时，胃津伤也较前加重，表现为消渴，即喝水很多，饮不解渴。
“微热”，不是表证的发热，表证的发热必须和恶寒并见。这里的发热是津伤导致的阴虚，阴虚导致阳亢。
治疗：五苓散。
五苓散的作用应该是促进水在胃中的吸收，迅速补充人体的津液，使化源充足，人体能够正常出汗和小便，从原来的津伤化源不足的小便不利，变成有了正常的小便，这就是临床所见的利尿作用。
因为五苓散的服法是“以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈”，这就是用白饮和服五苓散后，多饮暖水，促进水在胃的吸收，补充血容量，使肾的血流量增加，增加尿量。
如果仅仅服五苓散，不多饮暖水，则津液没有来源，不可能迅速补充全身的津液，化源仍然不足，就不可能汗出和小便利；
如果仅仅多饮暖水，不服五苓散，则胃的吸收能力不够，水不能迅速地变成津液被人体利用，反而容易形成积水，第74条的渴欲饮水，水入则吐就是如此。
以此类推，五苓散除了可以促进胃中水的吸收，使水分迅速进入血液外，也还可能促使全身停留在组织间隙的水分进入血液中，消除身体的水肿，增加尿量。
这应该是五苓散的利水作用，主要是促进体内水液正常分布和代谢。
【原文二】
发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）
【讲解】
“发汗已”是原因。发汗以后出现脉浮数，烦渴。
“脉浮数”，即在第71条脉浮的基础上出现数。脉浮，为汗多津伤，阴虚导致的阳气浮越，同时还有数，则说明津伤在加重，阴虚在加重。
“烦渴”，一层意思是心烦口渴，一层意思是口渴很重。
由于发汗而出现的脉浮数，烦渴，就是五苓散证。
【原文三】
伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
【讲解】
这一条是区分五苓散证和茯苓甘草汤证的方法。
有汗出的原因和口渴的表现，这是汗出导致的津伤。如果同时有第71后半段或者是第72条的表现，就是五苓散证。
茯苓甘草汤证还有一条是第356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。不尔，水渍入胃，必作利也。”
结合这两条原文，茯苓甘草汤证是水停在胃，但没有津伤，所以临床特征是有心下悸，没有口渴和小便不利，这是二者的区别点。
【原文四】
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
【讲解】
太阳中风的基本表现是恶寒或恶风、发热、汗出。如果是单纯的太阳中风，治疗也正确，一般会在三天之内治愈。
延至六七日不解，则很可能是治不如法，即用桂枝汤后，不是遍身漐漐微似有汗，而是如水流漓了，与之相同的例子有第20条的桂枝加附子汤证，其原文是“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
第71条的原因也与此相同。
至此，对本条的理解就没有了困难。先是太阳中风，然后有汗出过多，继而出现了烦、渴、水入则吐，发热继续存在甚至还加重。
其构成要素有，原因是发汗过多，表现是发热、烦、渴，没有阳明里热炽盛的特征，这就是五苓散证的特征了。如果加上小便不利，则更加确定无疑，没有小便不利，也不影响五苓散证的成立。
有表里证，有表证就是有恶寒或者恶风，有里证就是五苓散证，其中，有没有表证都不影响对五苓散证的判断和五苓散的运用。
渴欲饮水是汗多津伤；水入则吐，是胃对水的消化吸收功能障碍，这也是仅仅靠饮水不能解决汗多所致津伤的原因，这也正是用五苓散的指征。
五苓散可以增强胃对饮入之水的消化吸收，水被人体吸收利用了，就不会水入则吐了，同时人体的津液也得到了补充，因为汗多津伤导致的阴虚也得到纠正，口渴、烦躁、发热的表现也可以消除，人体会恢复正常的出汗和小便。
【原文五】
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。（141）
【讲解】
应以汗解的是太阳病，太阳病的病因是寒邪，特征是恶寒与发热并见。寒邪收引、凝滞，侵袭肌表，束缚人体的卫气，卫气不能温分肉而致恶寒，发热是因为寒邪束表，卫气向外抗邪，正邪斗争所致。
治疗宜用辛温发汗散寒，有汗的用桂枝汤，无汗的用麻黄汤。
病在太阳，不用辛温发汗散寒的治法，反而以冷水潠之，含水喷洒叫潠，就是用冷水喷洒浇灌以退热，相当于现在的冰镇等物理降温方法，等于是以寒治寒。
肉上粟起，就是受寒以后汗孔收缩，起鸡皮疙瘩。表寒郁闭更重，寒郁化热，病人出现烦、口渴，但热不重，故渴也不甚，原文认为可以用文蛤散治疗。
文蛤，即海蛤之有文理者，味咸性寒，可清热生津止渴利水，用于热盛津伤的口渴，但没有解表散寒作用，故对本证不适合，柯韵伯认为是《金匮要略》中的文蛤汤，即大青龙汤去桂枝加文蛤，可供参考。
如果用文蛤汤治疗不好的，可与五苓散，但并不是文蛤汤治疗不好的都可用五苓散，而必须有五苓散证。
【原文六】
本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
【讲解】
这条原文前后的条文比较集中地在讨论“痞”。
如前面的第149条是半夏泻心汤证的痞、第152条十枣汤证也有心下痞硬满、第153条也有心下痞、第154条是大黄黄连泻心汤证的痞、第155条是附子泻心汤证的痞；
后面的第157条是生姜泻心汤证的痞、第158条是甘草泻心证的痞、以及159、160、161、163、164、165等条文中都有痞。
原文谓“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解”，是说病人的主要表现是心下痞，而且这个痞不是五个泻心汤证。
这条原文没有说明痞的形成原因，但综合上述有关痞证的条文，痞的形成原因大多源于误治，其中有误下，也有误汗。
结合前面对五苓散证的讨论，成因是过汗伤津。
渴、烦、小便不利并见，是津伤化源不足的表现。
心下痞是因为口渴而饮水，胃对水的消化吸收功能障碍，饮入之水停留胃中所致，这也是仅仅靠饮水不能解决津伤的原因，这也正是用五苓散的指征。
五苓散可以增强胃对饮入之水的消化吸收，水被人体吸收利用了，就不会痞了，同时人体的津液也得到了补充，因为津伤导致的口渴、烦躁、小便不利的表现也可以消除。
心下痞，渴而口燥，烦，小便不利并见，没有阳明里热炽盛表现者，是五苓散证。
【原文七】
太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。（244）
【讲解】
太阳病的脉象为寸缓关浮尺弱，结合起来，应该是浮缓弱，其实就是太阳中风的脉象，临床表现有发热汗出，恶寒，心下痞，不呕。
“发热汗出，恶寒，脉浮缓弱”，是太阳中风的表现；“不呕”，是没有传入少阳的特征；“心下痞”，不是太阳中风的表现，可能是太阳中风没有用桂枝汤，反而误下所致。
如果没有误下的经过，病人从恶寒变成不恶寒，还出现口渴，那就是发热汗出不恶寒，口渴，这是阳明病的特征，是从太阳中风变成阳明病了，可以用白虎汤治疗；如果同时有便秘、腹部胀满疼痛、潮热谵语等表现者，则是承气汤证。
“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”
这是胃热迫津外泄，从小便而出，因为津液从小便排泄得多，所以到肠道的津液就少，就形成了肠燥便干。
这种便秘是杂病，不是伤寒，只有便秘，甚至十余日不大便，但并无其他痛苦，也就是没有阳明病的临床表现，相当于临床所见的习惯性便秘，可以用麻子仁丸治疗。
“渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。”
这一段可以参考第71条的解释。但并不是见到口渴就是五苓散证。
【原文八】
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
【讲解】
霍乱，即剧烈的呕吐下利。
基本表现有剧烈的呕吐下利、发热、口渴欲水、饮水后还是呕吐下利、口渴、小便不利、头痛身痛。
其中五苓散证的要素为发热、渴欲饮水，水入则吐，小便不利。
下利和呕吐的性质相同，就是胃对水的消化吸收功能障碍，饮入之水不能及时消化吸收被人体所利用，对丧失的津液进行补充，而是停留在肠胃道，轻的会呕吐，重的会下利。
头身疼痛，可以是表证，也可以是其他的原因，无论有无，不影响五苓散的运用。
用白饮和服五苓散后，胃对水的消化吸收功能增强，再多饮暖水，水分被吸收进入人体，不会聚积在胃肠道，所以就不会呕吐下利；
并且，水分被吸收进入人体，对丢失的津液进行补充，津液恢复，阴虚得到纠正，则口渴、发热、小便不利等津伤阴虚所导致的症状自然消失。
如果霍乱呕吐下利，有中焦虚寒表现，口不渴的，是理中丸证。
【原文九】
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》31
【讲解】
五苓散主要的作用是增强胃对饮入之水的消化吸收，以此补充人体因为多汗损失的津液，并防止水在胃肠道的聚积。
瘦人脐下有悸，是身体本身虚弱，对水的消化吸收功能也弱，容易形成积水；吐涎沫，是胃中积水不消的表现；癫眩，是水饮上犯清窍。
“此水也”，这是唯一明确指出有水用五苓散的原文。这里的水，一是胃中的积水，一是其他部位也有水。
用五苓散，一方面促进胃中的水进入血液，另一方面也促进其他部位的水，也就是潴留在组织间隙的水分进入血液，增加肾的血流量，使尿液生成增加，排出体内多余的水分。
后世用五苓散利水，主要是用的这一作用。所以五苓散确实也有利水作用。不过，五苓散用来利水，剂量要加大。
【原文十、十一】
脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》4
渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》5
【讲解】
这两条原文和第71条、74条相同，只是将其放在了杂病的治疗中。
五苓散方证要素及其特异性方证