与指南同行，关注中国高血压患者的血脂管理
与指南同行，关注中国高血压患者的血脂管理
「中国高血压防治指南修订-高血压患者的血脂管理」专题研讨会于 2016 年 7 月 21 日在北京召开。会议由刘力生教授和吴兆苏教授共同主持，全国从事血压和血脂管理的专家 20 余人参加了本次会议。
上海华山医院的李勇教授首先就「高血压患者防治 ASCVD 的临床策略」进行了学术报告。报告参考了最新临床试验以及即将发布的 2016 版中国血脂指南，指出降压达标为降低 CVD 的基础，LDL-C 达标为降低 ASCVD 的关键。高血压合并血脂异常的患者应做到血压和血脂双达标，至少 BP<140 / 90 mmHg，LDL-C<2.6 mmol/L。应该根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否以及何时启动药物降脂治疗。推荐 LDL-C 为首要干预靶点，以降低血 LDL-C 水平来防控 ASCVD 风险，及早启动常规剂量他汀治疗并长期坚持降压和降脂治疗。
随后与会专家对高血压患者血脂管理的临床策略进行了研讨，并对高血压指南中血脂管理部分的的修订提出了建议，包括调脂治疗的对象，调脂治疗的起始时间以及调脂治疗的目标。专家们一致认为应该强调从一级预防开始重视血脂管理，而高血压的存在显著增加血脂异常患者的心血管风险，因而高血压患者的血脂管理尤其重要。高血压指南中有关血脂管理的内容可以借鉴即将发布的 2016 版中国血脂指南有关危险分层的思路，但重点应该放在一级预防，并进行简化，给出简单易行的临床建议和操作方案。
会议期间，我们对几位专家进行了采访，结合指南修订，详细阐述了高血压患者血脂管理的现状和策略。
刘力生 教授
近年来，我国高血压的患病率、知晓率及控制率，有很大的进步。1990 年～2013 年我国疾病负担研究结果显示，心血管病年龄标化死亡率降低 21%，其中高血压心脏病标化死亡率降低 41.3%；脑血管病年龄标化死亡率降低 20.9%，其中出血性脑卒中标化死亡率降低 37.7%。也就是说我国心血管病的防治已经取得了显著的成就。
关于血脂管理，中国的 PURE 研究对血脂管理工作做了统计，现状不容乐观，降脂药使用的比例非常低。中国的冠心病和脑卒中患者中他汀的使用率只有 1.7%，而马来西亚和南美的这一数值在 15% 左右，北美和欧洲则超过了 50%。
目前血脂管理要强调一级预防，就是要普及到未发病的病人中，基层医生的水平及病人的认识度有待提高。我们已经做过一个基层医生培训的预实验，在 8 个城市，200 个社区，2000 名基层医生，覆盖人口总数是 50 万，于 2014 年开始。经过一年半的时间完成，相关结果在世卫组织的会议上做了报告。这样的工作还是成功的，经过培训以后，可以大大地提高医生的认识水平，对病人的管理水平。现在看来，血脂管理比血压管理更困难一点，因为药品价格相对高一点，另外就是过去有关血脂管理的医生教育未得到普及。
王文 教授
最近公布的 HOPE-3 研究提示了我们应该从哪一方面重视心血管病的一级预防。HOPE-3 研究入选的是有心血管危险因素的中危人群，还不是有明确疾病的病人。其结果显示对于心血管危险中危的患者 (有/无高血压或血脂异常)，进行适当的调脂治疗是非常有益的。而降压治疗只对高血压患者有益，对于非高血压患者包括正常高值血压者并没有明显益处。
目前正在修订的《中国高血压防治指南》，许多内容有讨论和更新，其中需要加强修订的可能包括血脂相关内容，因为高血压伴血脂异常人群，常需要开展他汀类的调脂治疗，他汀剂量应根据病情需要。把 LDL-C 降低到一定程度，可能会使高血压伴有心血管危险因素的患者获益。现在我们也正在进行血脂相关问题的研讨，包括高血压合并血脂异常患者如何进行调脂治疗，比如何时启用他汀降脂，要达到目标是多少，采取哪些流程或措施，均需要研讨，以形成共识。
与指南同行
推进血压和血脂管理全面认识
李勇 教授
《中国成人血脂异常防治指南》2016 修订版已经基本定稿，可能在近期就会公开发表。该指南基于中国长达 30 年的人群队列的随访资料，制定了中国血脂理想水平、合适水平及异常升高/降低水平的切点，并且根据中国人群的其他心血管危险因素多少与否，划分出来了对动脉粥样硬化性心脑血管疾病危险分层的指标，这是此次血脂指南的最大亮点。在该指南中，危险分层中非常清晰地显现出：有和没有高血压对中国 ASCVD 风险的影响特别大，仍然还是最主要的导致心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的最重要危险因素。高血压病人，如何果同时抽烟，男性年龄超过 45 岁，女性超过 55 岁，伴有低 HDL-C 血症，即使其 LDL-C 低于 2.6 mmol/L 的理想水平，仍然是高危病人。因此，从这个意义上面来说，对中青年高血压患者，同时抽烟或者伴有其他的危险因素，那么在积极降压的同时，控制血脂以降低 LDL-C 至 2.6 mmol/L 以下，至关重要，对预防今后 10 年、30 年的心肌梗死与脑卒中的风险是非常重要的。
现在，《中国高血压防治指南》也在修订中，两个指南相继的修订，可以对一些共同的问题进行更加深入的探讨，形成的文件，形成一种合力，共同地推进在临床实践当中强化对心肌梗死、脑卒中进行心血管的预防的理念。高血压指南的修订更好地使每一位医生和我们社会大众都认识到血压管理的重要性。在此基础上，还要强化每位医生和患者对血脂，尤其是低 LDL-C 重要性的理解和认识。如此以来，才有可能使更多的高血压病人从降压达标和降脂达标双重达标中获益，大幅度减少心脑血管疾病。从这个意义上讲，高血压患者的血脂管理与 10 年前 2007 年版血脂指南完全不同。我认为，如果高血压患者，仅仅进行降压治疗，而不关注血脂管理和 LDL-C 达标的话，就会降低患者预后的改善空间。
希望「血脂指南」和「血压指南」发表之后，能够更好地推进全社会对血压和血脂管理的全面认识，更好地从生活方式的改变到更加积极长期地应用降压、降脂药物，来推动我们更早地实现心血管事件下降拐点的到来。
孙宁玲 教授
过去认为，高危的患者降压降脂可能获益更大。但是 HOPE-3 研究结果发布之后，发现中危患者同样是可以从降压和降脂获益的。这提示：对中危患者，通过一种合理的治疗也可以减少事件发生。那么，目前应该如何看待该问题？
HOPE-3 研究结果显示单纯降压不能实现完全获益。只在一级高血压人群中看到降压的益处，而在血压正常的人群中并没有发现获益。那么，从降压角度讲，该研究解释什么呢？就是解释危险因素比较低的一级高血压患者通过治疗也能够获益，但是对血压正常的中危患者，不一定要积极地降压。
但是，同样是中危患者，却看到了降脂的获益，为什么？我们认为因为血脂的增高是启动动脉硬化和动脉粥样硬化的一个最重要因素，如果能够通过降脂抗动脉硬化治疗，可改善血管的动脉粥样硬化的发生，因此在血压正常高值的中危患者中仍然看到了降脂治疗的相对好处。提示，中危患者启动降脂治疗是可能的。HOPE-3 中患者平均 LDL-C 为 3.3 mmol/L，而在高血压指南中强调 LDL-C 在 3.3 mmol/L 以上已经作为高血压患者的心血管危险因素了。
在整个 HOPE-3 研究中 1 / 3 人群患有高血压，这些人如果能够同时启动降脂治疗，能够得到更好的结果。而联合治疗方案获益最大，这也提示了这样的情况。在当今中国这样一个人群中应怎么看待呢？在中国，高血压是导致中风的最重要原因，虽然血脂增高的程度比例低于血压增高，但是随着城镇化进程，血脂增高的比例会越来越多。因此，在中国采取低剂量他汀来有效地预防动脉硬化的发生，对于多重危险因素的高血压患者来说，积极治疗应该是有效的。现在我们国家启动的 CHINORM 研究就是这个证据的体现。我们也希望通过 CHINORM 研究看出有危险因素高的一些正常高值血压的病人，通过该治疗获益。如果这个研究结果发布，将为全球的病人做出贡献。
对于那些血脂增高、血压正常的患者，通过轻度的或中度的他汀治疗，可延缓动脉硬化的发生。所以，从一级预防的角度来说，我们认为该治疗对我们国家是有帮助的，是有启发的。我们要根据中国的经济特点和疾病特点来应用好他汀类药物，将会有利于我们整体的高血压患者管理。