《中医临证经验与方法》(40)-

《中医临证经验与方法》(40)----朱进忠(2017-09-10 00:32:19)

转载▼标签： 杂谈分类： 祖国医学药物功用的两重性每个药物都有两重性，不过有的比较明显，有的不太明显就是了。例如：大黄既能泻下通便，又能收敛止泻；胡桃肉既能涩肠止泻，缩尿止遗，又能润肠通便，滑窍消石。因此，临床上应用某个药物的某一作用寸，常常采用炮制的方法消除或减低其相反成分，以达到某种用药目的。例如：大黄在临床应用时为了减少其泻下通便作用常常加工成熟军，肉豆蔻为了减少其润便作用常常加工成煨肉豆蔻等。有些药物的两重性是通过它的性味、归经、功用来体现的。例如：硫黄的润肠通便和补火止泻是通过它的性味酸温，归经人命门、大肠，补火助阳体现出来的；人参、白术的通便和止泻作用是通过它的人参性味甘微苦微温，归经人脾肺，功用补益脾肺，白术性味甘苦温，归经人脾胃，功用补脾益气体现出来的；肉苁蓉的通便和止泻作用是通过它的性味甘咸温，归经人肾大肠，功用补肾壮阳体现出来的。因此，临床应用某个药物进行治疗时，尤应重视它的性味、归经、功用，而不应过多地拘于其能治某某病证，有些药物的两重性是通过其对某些证候的特性表现出来的。例如：菟丝子诸书很少记载其有通便和止泻的作用，但在应用于肝肾俱虚，阴阳不足的患者身上时，却表现出了很好的润便和止泻作用；山茱萸、五味子诸书均明确列明其有收敛固涩之功，而殊少列有其有利小便之效，而在临床上应用于肾气亏损，小便不利的患者身上却表现出很好的利尿作用；防风、独活，诸书多仅列防风散风解表，胜湿止痛、祛风解痉，独活祛风胜湿止痛，散寒解表，而殊少列其有止泻、通便之效，而在临床上应用于风邪人里的泄泻、便秘时，却表现出了很好的止泻、通便作用。砂仁，诸书均列其有行气止痛、温胃止呕的作用，而殊少提到其有收敛固涩之效，然其用于湿热或寒湿泄泻、遗精、遗尿时，却表现出了很好的收敛固涩作用。栀子、黄连，诸书均云栀子泻火除烦，泄热利湿，黄连清热泻火，清热燥湿，而殊少提到其能致泻、致吐的副作用，而在临床上应用于脾胃虚寒的患者时，却经常出现呕吐、泄泻的副作用。因此临床应用每个药物时必须首先考虑证候的性质。有些药物的两重性中的某些特性只能通过药物之间的配伍才能体现出来。例如：苏叶本是一个以发表散寒，行气宽中见长的药物，但在与黄连配伍之后，却明显表现出了止吐之效，若与神曲配合，用于食滞不化的呕吐，常常获得意想不到的效果；陈皮与甘草诸书均不列其能通便，而两药配伍常可收到通便之效。如此等等，不胜枚举。总之，每个药物都有其两重性，所以临床应用每个药物时，一定要注意采用恰当的办法去发挥其有效的功用。药疹·功用·疗效遍查清代以前医药学家之著作，未见其有药疹之记载，近查中医药学杂志之报道，云：中药引起过敏反应，特别是药疹者不少。余临床40余年，亦有时见药疹出现者，其疹如粟米晶莹透明者，有如小小出血点者，有如荨麻疹大片大片出现者。对于这种情况，广大医家有两种不同的见解。一者认为既然中医药著作中没有中药过敏反应之说，那么它一定是最安全的，最无副作用，最无过敏反应的，因此有些医药学家为了炫耀其安全性，常常加上纯中药制剂标样。另一者则认为由于中医过去观察病情不细致，所以脱漏掉了药物过敏反应的记载，近世由于对某些病情进行了认真细致的观察，所以也发现了中药的过敏反应，因此认为那种炫耀纯中药制剂的说法是错误的，不科学的。以上两家的认识，哪个正确?哪个错误?作为一个科学工作者，必须要有明确的态度。但是怎么明确的表态就是难上加难了。因为药疹这种现象数千年来广大医家肯定是发现过，但他们为什么不记载呢?其中必有深的道理存在。近世为什么记载呢?其中也必有深的道理存在。1951年秋，治一患者，女，45岁。脘腹经常阵发性剧烈疼痛，月经失凋。经北京、保定诸家医院检查诊为慢性胃炎、慢性盆腔炎。先用西药治疗数年不效，后又用中药治疗数年亦不效、近数日来，突患感冒，头痛，身痛，脘腹疼痛。邀余诊视。察其两脉弦紧而数，舌苔白。综合脉证，诊断为风寒外感。急子人参败毒散一剂，药后3小时，突然发现头痛，身痛，腹痛加剧，继而腹痛、身痛、头痛顿减，而全身却出现了连片连片的荨麻疹样皮疹。患者及家属均惶恐备至，急邀余往诊。一医云：此乃药物过敏所致之药疹也，应急治之，否则则人冥冥之乡矣。吾亦惶恐不知所措。家父诊后云：此如战汗之作，乃病邪由里达表欲除之象也，非药物之过敏反应，勿惧。约1小时许，患者疹退痒止，头痛、身痛、腹痛均失，其后诸证尽失，愈。又如：1965年冬，一男性患者，38岁。脘腹、头身均痛7—8年。遍请中、西医诊治，始终乏效。邀白清佐先生诊治。予药10剂均不效，忽一日头、身、脘、腹疼痛加剧，且烦乱难于忍耐，自述有欲死之状，约一小时许，突然遍身出疹，奇痒难忍。乃急赴某院急诊。云：此药物过敏所致之药疹也，乃中医误治所为耳，应再请中医诊治。余适值班，亦感难于措手足，不得已，再邀白老先生会诊。云：非药疹也。乃药证相符，正气欲驱邪外出之证耳，勿治之，候其气来复可自愈也。然而亦有数次外出始愈者，可再子原方服之，药后果然又疹出遍身，诸证尽失而愈：1993年底，治一人，女，50岁：十几年来，头晕目眩，阵发性加剧，胸满胸痛，气短心烦，心悸。医诊冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化、内耳眩晕症。久用西、中药物治疗不效。审其脉濡缓，舌苔白。诊为气阴两虚，痰郁气结。予补气养阴，理气化痰，加减十味温胆汤治之。服药至第4剂时，突感心胸烦乱闷痛甚剧，数小时后，即在全身发现大量的小如针尖大小的皮疹，两天后，才开始逐渐消退，并见诸证大部消失，后果愈。因阅前人战汗之说，张景岳《景岳全书》云：“战与栗异，战由乎外，栗由乎内也。凡伤寒欲解，将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，但汗出自不作战，所谓不战，应知体不虚也。若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚则为战，正胜邪则战而汗解矣。故凡邪正之争于外者则为战，战其愈者也。邪正之争于内者则为栗，栗其甚者也。沦曰：阴中于邪，必内栗也。夫战为正气将复，栗则邪气肆强，故伤寒六七日，有但栗不战，竟成寒逆者，多不可救，此以正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪，而反为邪气所胜，凡遇此证，使非用大补温热之剂，及艾灼回阳等法，其他焉得而御之。”清·戴天章《瘟疫明辨》云：“时疫不论初起传变未否，俱以战汗为佳兆。以战则邪正相争，汗则正逐邪出，然有透与不透之分，凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸腹胁无阻滞结痛，始为全解之战汗，否则余邪未净而复热，则有再作战汗而解者，有战汗须三四次而后解者，有战汗一次不能再战，待屡下而退者，有不能再作战汗，再加沉困而死者!总视其本气之强弱何如耳。”药物过敏，前人所以不予记载者，亦如是之理耳。若正气内实者，但药后病除也，若其人本虚，药后邪与正争，微者全身不适，甚者则遍身出疹，正胜邪则诸证获愈。总之，药疹得出者为正气将复，而非有害矣。若正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪，反为邪气所胜者，则有疹后厥逆，甚有呜呼者，亦不可不注意耳。危重疾病必须诊腹脘腹是脾胃所居之所。脾胃为后天之本，居中焦，通连上下，是升降运动的枢纽，肝的升发，肺的肃降，心火的下降，肾水的上升，肺的出气，肾的纳气，无不是在脾胃升降运动的协助下才完成的，所以李东垣说：“脾胃虚则九窍不通”，“胃虚则俱病”：因此除腹部疾病和伤寒、温病应重视腹诊外，危重疾病的诊断治疗也应重视诊腹部的虚实及其虚实所在的部位。例如：厥脱证中的休克病，如果不按其脘腹常常很难分辨其虚或实证。曾治患者段××，男，50岁。冠状动脉硬化性心脏病，心绞痛3年多。昨夜9时许，腹部又突感不适，泄泻两次，急服黄连素2片，2小时后，不但诸证不见改善，而且更加严重。急送医院治疗。察其大便如黑色墨汁状，神志呈朦胧状态，四肢、耳壳、前额均厥冷如冰。血压50／30mmHg，大便潜血 。急予西药治疗，至今日下午4时左右，诸证不见改善，又加用中药三七、云南白药配合治疗，至6时左右仍不见改善。急邀余诊：察其神志不清，前额、下颏，耳壳均冷，足冷至膝，手冷至肘，舌苔薄黄，舌质淡黯，脉沉微欲绝?按其腹从剑突下至少腹均柔软。综合脉证，思之：此乃阳气大衰欲绝之证，夹有郁热之故?拟急温心脾肾阳，佐以泻火：处方：人参10克，附子10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，黄连10克，肉桂9克?次日下午往诊，神志清，二便正常，四肢温，血压100／70mmHg。又连服2剂，愈。又如患者和××，女，36岁。异位妊娠，肠梗阻，休克。前用输血、独参汤剂治疗，诸证不见改善。急邀会诊。察其除肢厥，前额、耳壳，下颏厥冷如冰，神志不清，脉微欲绝外，并见其腹满大，胃脘部有明显的抵抗感及压痛。综合脉证，诊其为元气大衰，腑实夹瘀血证。乃拟人参大补元气，枳实、厚朴破气行滞，桃仁活血，二丑通下。次日即神志转清，血压由40／20mmHg升至100／78mmHg。关格证中的肠梗阻，近世医家宗六腑以通为顺意，力主通下之法以治肠梗阻，但临床用之多有不效，细思其因未辨虚实寒热耳。而虚实寒热之辨尤应诊腹。曾治患者耿××，男，78岁。患小肠疝气数十年，过去每次发病一用手托即很快好转。但两天前，因为走路较多，又突然腹痛不止，大便不行，呕吐不止。医始以手法上托不效，继又以复方大承气汤、黑豆油灌肠治疗仍不效。察其神志不清，手足厥冷，腹部胀大，但按之尚濡软，呕吐呃逆，饮食物不断由口角流出，舌苔白，脉虚数。综合脉证，思之：腹胀大而按之柔软者，虚而夹气滞也。冶宜拟温中健脾，理气消胀。处方：厚朴24克，人参10克，干姜12克，生姜10克，炙草10克。服药1剂，矢气甚多，大便得行，腹胀大减，继服1剂，诸证消失，愈。又如患者侯××，男，12岁。吃冰糕后，突然腹部剧痛，矢气不能。医予复方大承气汤，萝卜芒硝汤治之不效。邀诊于余。察其腹痛甚剧，时见包块起伏，但按其腹肌尚柔软，舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：此乃寒邪直中脾胃，非实证：冶宜温中散寒。处方：丁香10克，木香10克，肉桂10克，小茴香6克，吴茱萸10克。服药1剂，即愈。昏迷证中的流行性乙型脑炎，医家一般认为其属于中医的暑温，治宜白虎、清瘟败毒，昏迷者加用安宫牛黄丸、紫雪丹。但临床所见并不完全如此，此时若不结合腹诊常常使我们手足无措。曾治患者甄××，男，24岁。流行性乙型脑炎高热昏迷7天，医予西药、中药白虎、清瘟败毒加减，安宫牛黄丸等治疗不效。察其神志昏迷，体厥，舌苔黄燥，脉伏，按其腹胀大硬痛。综合脉证，诊为腑实热厥之体厥证。治拟苦寒攻下。处方：大黄24克，芒硝10克，枳实15克，厚朴16克，元参40克。服药1剂，大便通，神志清。又如患者靳××，女，25岁。流行性乙型脑炎昏迷高热5天。先用西药、中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸等治疗不效。邀余诊治。察其神昏，二便失禁，体厥不温，舌质淡，舌苔薄白，脉微欲绝，按其腹濡软空虚。诊其为阳气败绝，阴盛格阳。急予回阳救逆。处方：附子6克，干姜6克，甘草6克，人参6克。服药1剂，神志清，肢体温，体温恢复正常。癃闭证中的尿潴留，诸医多主张通阳利水去进行治疗。临床所见，除部分患者采用以上方法有效外，余皆不效。细思其因多因未注重腹诊所致。曾治患者赵××，女，32岁。骨盆骨折，膀胱破裂手术后，二便一直不通。近又因泌尿系感染而出现身热多汗，头晕乏力，气短腹胀大，口渴喜饮，体温39℃，频用中、西药治之不效。细审其舌质红，苔薄黄，脉虚大滑数，按其腹尚柔软：诊为气阴两虚为本，膀胱湿热，气化不利为标。治以补气养阴，除湿清热。处方：升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳10克，知母10克，麦冬10克，黄芪20克，肉桂2克。服药1剂，身热减，二便通，继服3剂，诸证大部消失。又治患者申××，女，45岁。泌尿系感染，尿潴留。先以西药、导尿、中药清热通淋之剂治之不效。细察其证，除发热恶寒，恶心呕吐，腹胀满痛，尿少尿闭，头晕头痛外，并见烦躁不安，舌苔黄，脉弦滑数。按其腹肌紧张而硬痛。综合脉证，诊为少阳阳明合并证。治拟和解攻里。处方：柴胡20克，白芍10克，半夏10克，黄芩10克，枳实10克，大黄10克，乌药10克，生姜4片，苏叶6克。服药1剂，诸证减，二便通，继服4剂，诸证大部消失。痰饮中的肺源性心脏病，医家恒以温肺化饮、温阳利水治之：然余用之亦多不效，究其原因，大多与不明虚实有关。曾治患者葛××，男，45岁。慢性支气管炎40年，肺心病3年。除西药外，仅服中药化痰定喘，强心利水之剂达千剂，然始终不见其效。细审其证，除咳喘而外，并见浮肿尿少，手足厥冷，舌质紫黯，舌苔黄白，脉细数促结。按其腹微见胀大，腹肌紧张有压痛，稍加重按则气短难于接续。综合脉证，思之：此非但心肾阳虚，亦且水饮凝结于中焦耳。治宜木防己汤斡旋阴阳，化饮定喘，处方：防己10克，桂枝10克，人参10克，茯苓10克，杏仁10克，苍术10克，大黄2克，生石膏15克。服药2剂，诸证俱减，继服15剂，竟大部症状俱失矣。又治患者武××，女，75岁。左肺切除后，又因右肺慢性支气管炎、肺气肿、合并感染而继发肺心病。医遍用中、西药治之不效。察其神志时清时昧，时或呢喃妄语，气短难于接续，汗出遍身，浮肿尿少，口唇，指趾紫黯，舌光无苔，质紫黯，脉虚大滑数促结，按其腹如舟状，柔软而无弹性：综合脉证。诊为气阴欲脱，痰饮阻肺。治以补气养阴，化痰定喘?处方：黄芪15克，人参10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克，地骨皮10克。服药1剂，神志即清，他证均减，继服20剂，诸证消失七八：痰饮病中的心力衰竭，医家多云用真武汤治之有效，亦有介绍用己椒苈黄丸治之者，何以鉴别，腹诊也。曾冶患者岳XX，女，25岁。风湿性心脏病，二尖办狭窄与闭锁不全，心房纤颤5年，心力衰竭半年，经过西药、中药真武汤、苏子降气汤、小青龙汤加减治疗，虽然开始曾有改善，但其后4—5个月来，不再改善。细察其证，喘咳气短，浮肿尿少，口唇、指趾紫黯，舌苔黄白，脉沉细促结。按其胃脘硬痛。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀、痰实结滞为标。治以补气养血以培本，理气活血，燥湿化饮以治标。处方：黄芪30克，当归10克，人参10克，丹参30克，生地10克，黄精10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，桂枝10克，防己10克，夜交藤30克，生石膏15克。服药1剂，其证俱减，继服30剂，诸证全失。危急重症诊断时应抓什么?危急重症是一种发病急骤，病情危重，变化迅速的疾病，稍有不慎常常造成不可弥补的后果，因此要求医生必须能够在短期内作出正确的判断，并确定治疗措施，为了正确地作出判断，很多医家根据个人的临床经验和体会提出了切实可行的办法，例如：《内经》提出的抓病因法，抓二便法，抓脉诊法，《伤寒论多提出的抓六经法，张景岳提出的抓六要法，叶天士提出的抓舌象、斑疹法都是如此。作者通过反复的临床实践，认为抓以下问题比较合适，一、抓主诉法这里所说的抓主诉法，是指抓患者本人的病情陈述法，是指抓患者对病情陈述前几句话的方法，这种方法要求重点抓患者对病情陈述的前几句，而对患者对病情陈述的大量补充材料仅作为参考资料，至于患者以外的其他人的陈述则更仅作参考了。例如：一高热患者，当我们医生询问病情时，如果患者陈述病情的第一、二句是恶寒身痛，我们就应首先确定其是一个表寒证，至于体温有多高我们都不应顾及，如果是寒热往来我们就应确定其属于少阳半表半里证，但热不恶寒，就应确定其属于里热证；又如：心律失常患者，如果患者陈述的第一、二句话是胃脘悸动，逆气上冲，就应确定其为寒饮，如果患者陈述的第一、二句话是心前区悸动，就应确定其属于肝郁，如果是胸骨后悸动则应考虑其属于心阳虚等。在这里需要说明的是：①千万不能以其他人的替代叙述作为标准，因为其他人的叙述常常以想象代替事实。例如，有的人因为与患者有着非常好的关系而夸大病情，称发热患者发烧得如何如何严重，要求医生赶紧给予清热解毒，而另有的人因与患者有不和睦之处而大大缩小病情的严重性，从而引导我们医生误人歧途。②千万不可以患者陈述症状的补充意见作为主要考虑依据。因为患者陈述的补充意见常常受着其他因素的影响，或者以歪曲事实的方法陈述，或者以其他人的诊断作为陈述的内容，结果常常引导我们医生误人歧途。③千万不可以某某西医病名作为中医的主要考虑内容，而不考虑中医的诊断。例如西医诊为休克，我们即认为是虚证，这种不看实际情况的寒热虚实法，常常铸成大错。④千万不可以某某仪器的检查作为我们衡量中医诊断的指标。例如：以体温计的读数高低衡量其属寒属热，属表属里等。二、抓病因这里所说的抓病因指的是引起该种疾病的直接原因。例如：生气后突然引起昏厥、休克，昏迷患者，我们考虑任何诊断时都应该考虑这个因素，即“郁”这个基本发病原因，否则就很难取得效果。又如：饮酒之后突然呕吐，或昏迷或昏厥者，我们考虑其任何诊断时都应考虑饮酒这个因素。至于服毒、煤气中毒等就更不用说了。在这里需要说明的是：①千万不可就症状论症状而盲目下诊断、定治法；②千万不可放弃历史而沦症状，而将某些疾病的进一步恶化简单地认为是某些原因所引起；③千万不可将某些疾病的第二种病因简单地认为是该种疾病的恶化，而放弃抢救的机会。三、抓腹诊由于脾胃是气机升降的枢纽，又是后天之本，所以危急重症抓腹诊是至关重要的。从临床经验来看，如果不按腹就不能确定危急重症的虚实。在这里必须注意以下几点：①千万不可不按腹即判断为虚证而予补益；②千万不可以按腹的虚实而确定为寒证、热证；③千万不可不注意病位的虚实，如《伤寒论》中所说：正在心下，从心下至少腹等必须明确。四、抓脉诊《内经》认为诊断疾病微妙之处的方法是脉诊，《难经》认为诊断五脏六腑死生吉凶的方法是脉象，因此判断危急重症时必须审查脉象：所以张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均指出要想判断疾病的性质，必须首先抓脉象，但是危急重症的诊脉，必须注意：①千万不可根据脉象而确定诊断，因为一种脉象可以由多种原因引起，所以根据脉象而不结合其他诊法，常常造成不知所措；②千万不可不注意脉象中的夹杂现象，而只求主脉；③千万不可忽略脉象而仅注意症状，不能发现疾病的真正原因。五，抓二便《内经》指出危急重症尤当注意二便，因为二便是了解五脏六腑虚实表里的关键，在这里尤其注意的是便秘与失禁：例如：昏迷而二便失禁者为虚，昏迷而二便不利者为实，否则虚实倒置，实证予补，虚证予泻，必使病情加重。但是危急重症的诊断单纯靠便秘与失禁又常造成虚者予泻，实者予补的现象，为了克服这方面的缺陷，我认为还应注意：①千万要与腹诊相结合；即如腹满压痛且便秘者为实，腹软喜按便秘则为虚；②千万要与脉诊相结合。例如：便秘，腹痛拒按者若不与脉结合则很难确定其属寒属热。六、抓神志由于神为心之所主，心为君主之官，所以了解神志的昏迷、呆痴抑或是清醒，对了解疾病的轻重、病位、性质非常重要。因此危急重症诊断时，神志的改变常常作为抢救疾病成功与失败的标志，但是作为判断疾病预后标准的神志，不可只注意神志的改变，还应结合其他诊断，以防将除中证误认为是痊愈的现象，为此在抓神志的同时，还应注意：①千万千万与其他诊断方法相结合，②千万千万与病因相结合。七。抓汗汗的有无不但是衡量一般危急重症的虚实、在气在血、闭证脱证的重要依据，而且是衡量预后的关键。例如：发热一症，若汗出者，或为虚，或为阳明实热；无汗者，或为表寒实证，或为半表半里证。昏迷后见汗者，或为气脱，或为气阴两脱；无汗者为实证，闭证等。在衡量汗出的价值时还应注意：①汗出的部位，如但头汗出则或为郁热，或为实热，或为肾不纳气；全身汗出则或为阳明气分实热，或为气脱，或为气阴两脱：②汗出的冷热，若冷汗为阳脱，热汗或为实热，或为阴脱。③汗出有无的同时存在的其他症状。④汗出的时间和特点，如午后潮热汗出为阳明实热。八、抓四肢冷热由于脾主四肢，清阳实四肢，所以危急重症的四肢冷热，对于衡量阳气、脾胃的盛衰极其重要，因此危急重症必须抓四肢：一般来讲：①热证之四肢热者为热，四肢冷者为寒，但先热后冷者多为热深厥深，先冷后热者为热减之象?②杂证之温为阳复，冷为阳虚?但是抓四肢冷热时还应与脉象，腹诊，二便相结合，否则容易造成错误的判断?九、抓舌象舌诊在温热病的诊断上尤其重要，从危急重症来讲，一般应注意舌象的三个方面：①舌苔的润干：若润者为寒为饮为湿，燥者为热为津伤。②苔色：一般主要有黄白二种，至于其所主病还应结合润干才能确定，如黄干属实热，白干属津伤等。③质色：淡白而润的属寒，为阳虚；红为热，绛为热在营血；紫为瘀，为寒。在抓舌象时，我认为在危急重症中应注意：①千万要与脉象、腹诊相结合。②千万要注意但见此舌必有此证。十、抓斑疹危急重症的斑疹有无是衡量病邪在气分，还是在血分的重要标志。其中斑属胃、疹属肺，斑属血分者恒多，疹属气分者不少句尤应重视。但在具体应用时，还应结合：①舌象的变化，如舌质无明显变化者主要在气分，舌质红绛者主要在血分。②腹诊：即腹硬痛者为腑实热证，腹无满痛者非为腑实热证。③大便：便溏不臭者为阴斑，便秘腹满者为实热。④脉象：即滑数者为实热，虚大者为气血俱虚或气阴两虚，迟涩者为虚寒等。夹杂证怎么诊断从临床中的大量事实来看，虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证，但为数极少，其中杂病更是如此。因此，如何检查、诊断、治疗夹杂证，就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚，以及从寒证中找出夹有的热，从热证中找出夹有的寒，从表证中找出夹有的里，从里证中找出夹有的表，从阴证中找出夹有的阳，从阳证中找出夹有的阴，并从中找出它们的比例，然后按照这些不同的比例去进行处方用药，是提高疗效的重要方法。例如：脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证，都是寒热夹杂证，但由于它们有寒热多少的不同，所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤，温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证，但由于证有虚多实少和实多虚少，所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证，但由于证有里多表少和表多里少，所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证，都是肾虚病中的阴阳夹杂证，但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚，所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。在检查、诊断虚实、寒热、表里，阴阳夹杂证时，除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外，还应注意其所在的经络、脏腑，以及它们的比例，例如：寒热夹杂证，若是在脾胃，就可用黄连汤、半夏泻心汤，若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。那么怎么检查、诊断虚证中的实，实证中的虚，寒证中的热，热证中的寒，表证中的里，里证中的表，阴证中的阳，阳证中的阴呢?根据李翰卿先生的经验和我个人的体会，大致可以归纳为如下几点：1．应用各种检查手段进行全面检查由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多，变化相当复杂，所以要想得出正确的诊断，必须进行全面的检查，正如喻嘉言所说：“凡治病，不合色脉，参互考验，得此失彼，得偏遗全，只名粗工，临证模糊，未具手眼，医之罪也。”2．在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象例如，一个从很多方面看是大实大热的证候，要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象，假若发现有恶寒身痛，那么这就有可能是夹有一点表寒，假若发现舌质淡暗，舌苔白而润，那就是夹有里寒，假若发现有脉微欲绝，那么就是虚阳浮越，阴盛格阳等。3．在检查复杂疾病的表现时，尤应特别注意客观指标的检查，主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值，但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来，确有所次要。例如：一久泻久利的患者，当你按其胃脘有压痛时，就考虑其为实滞；一个淋证患者，当你发现其脉象为细涩，舌质淡暗时，就应考虑其兼寒证；一个四肢厥逆，神昏的患者，当你发现其脉沉微欲绝，腹满压痛时，就应考虑其为实证等。4．在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应例如，从表面看完全是一个实热证的疾病，应用寒凉药反不减，一个表面上看完全是虚寒的疾病，应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应，有的可能是夹杂证中的表现，所以必须认真地检查。当通过以上检查方法，发现了不同的夹杂证时，为了更正确地确定治疗措施，还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验，归纳起来，大致有以下几点方法：1．归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳，一般来讲占据多数的就是主要的，少数的就是次要的。例如：—薯蓣丸所治的感冒，从症状、面色、脉象来看都是以虚证为主，而表证则居于次要地位，所以《金匮》云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”而人参败毒散证，则从全身症状、脉象看，都以表证为突出，虚证表现则居于极次要地位，所以主用解表，佐以补益的方法治疗。2．重视客观体征例如，当自觉症状、舌苔舌质、脉象、腹诊等的结果看起来没有明显的特殊时，一般以脉象、舌苔舌质、腹诊的结果为主，譬如寒热夹杂的泄泻，若脉见弦涩不调时，则为寒多热少证，脉见滑时，则为热多寒少证。3．取多数法当症状、舌苔舌质、面色、腹诊、脉象等诸方面相一致的占多数时，即所占的比例较大，例如，胃脘冷痛，遇劳遇冷则发病，面色萎黄，舌苔白质淡，脉沉细等虚寒证为主时，兼见口苦口于，胃脘有压痛，则实热为次，治疗时就应采用补为主，攻为辅的治疗方法。表里的辨别和应用表里不但是伤寒、温病病位内外、浅深的标志，而且是内伤诸病病位内外、浅深，以及病势转变的标志，所以仲景在《伤寒》、《金匮要略》中，不但以大量篇幅阐述了表里证的表现，而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法，后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢?我认为：一、表里的辨证方法主要有三条：1．是抓症状法不管是外感，还是内伤，只要是病位在皮毛，在太阳经，在肺经，并具有这些病位症状的，都称为表证。例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证，陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证，身热畏风，头痛咳嗽”证。至若病位深在，在气血，在脏腑，在骨髓者，总称为里证。如张介宾《景岳全书》之“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证，”若始为表证，而后出现在内，在脏腑症状者，则为由表人里证，《伤寒沦》说：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也。”若始为里证，而后出现在表，在经症状者，则为由里出表，《温疫论》云：“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表。”一般来讲，若由表人里者，为由轻转重，若由里出于表者，为由重转轻。2．是抓脉象法不管是外感，还是内伤，只要是脉见浮的，均称为表证，脉沉的均称为里证。正如《伤寒论》所说：“太阳之为病，脉浮。”《外感温病篇》：“风温证……脉浮数……邪在表也。”《濒湖脉学》：“脉沉主里。”《医学心悟》：“一病之表里……脉息浮，此表也……脉息沉，此里也。”3．是抓舌象一般来讲，表证不会引起舌质的变化，舌质颜色发生变化时则为五脏发病，而舌苔的厚薄则往往是在表，在里，或由表人里，或由里出表的标志。正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样：“其实无论外感、内伤，察其苔之厚薄，足以了解邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初起，邪气尚浅，病位在表；苔厚则属病邪人里，病位较深，邪气较重；舌绛为热入营血，病位更深，病情更重。”二、表里证的治法表里证的治法主要的就一句话：即在表者当解表，在里者当治里。即是说，不管是外感，还是内伤，只要是病在表者，即应采用解表法，只要是病在里者即采用治里法，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“其在皮者，汗而发之。”，也就是说不管是外感病中的伤寒、温病，还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科，只要是病邪在表的，都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜，荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白，薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛，方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗，但在具体应用上又需注意以下问题：1．是病邪的性质即风者当予疏风解表，如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等；寒者当予散寒解表，如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等；暑者当予祛暑解表，如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等；湿者当予除湿解表，如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等；燥者当予辛润解表，如紫苏、薄荷等。2．是病邪所在的部位即病邪所在的经络、上下、皮肌等。如在太阳经者治宜羌活、藁本，在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根，在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷，在皮者治宜浮萍，在肌者治宜葛根、升麻，在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎，在下者治宜独活等。3．是兼夹与并合即合并存在的不同邪气，以及数经同时发病的情况，此种情况《伤寒论》称为合病或并病。4．是病邪与正气的关系这里所指的正气既指阴，又指阳，既指气，又指血，既指五脏，又指六腑，在衡量正、邪的关系时，既要区别正气的性质，又要区别正、邪之间的不同关系。5．是指的表证与各种因素的比例关系例如：表寒与表湿的关系，阳虚与表邪的比例关系等。脉弦数，有寒饮，冬夏难治自《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治篇》“脉弦数，有寒饮，冬夏难治”句出现之后，一些医家解释为寒饮夹热，一些医家解释为冬夏时令的冷热，而用其理论去指导临床常常难于收功。及读《内经》运气学说和田云槎先生《伏阴论》一书，始有所悟。田云槎云：“天地之道，一阴一阳，阳升则阴降，阳沉则阴浮……盖阳气升于春，浮于夏，降于秋，沉于冬。”说明邪气不但受着春夏秋冬升降浮沉的影口向，就是正气亦受着春夏秋冬升降浮沉的影响。本证所谓冬夏难治者，乃因冬季寒气外加，阳气沉潜，肺居上焦而主皮毛，故寒饮蕴肺者，冬季喘咳加剧；夏季暑热外加，阳气浮越，肺热阴伤，故肺阴不足，或气阴俱虚者，夏季加甚，所以冬季喘甚者，治宜温肺化饮；夏季喘甚者，治宜补气养阴。若三焦调适，阴阳升降有序，则痰湿不生，正如《圣济总录》所说：“三焦调适，气脉平均，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身，若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”冬夏俱甚之咳喘，既有气阴俱虚，又有阳虚痰饮，既有心火之盛，又有三焦之郁，因此治疗起来较之单纯的寒饮或气阴两虚者难治。临床之时有鉴于此，必须补其心肺，化其痰饮，佐以疏肝才能解。例如：赵××，女，50岁。咳喘30多年，冬夏剧，春秋瘥，发作时昼夜不能平卧，近一个月来尤为严重，先以中、西药治疗无效。审视其证，除喘咳不能乎卧外，并见胸胁苦满或窜痛，心烦易怒，心悸失眠，腰背酸痛，纳呆食减，日渐消瘦，畏寒怕热，舌苔黄白而质稍红，口苦而干，脉弦大滑数。证脉相参，诊为气阴俱虚，痰饮蕴郁，三焦失序，木火刑金。乃拟黄芪15克，党参9克以补脾肺之气，半夏9克，茯苓9克，甘草6克以化寒饮，紫菀9克以化痰通络定喘，知母9克，地骨皮9克以清热，麦冬9克，生地9克以养肺胃之阴，肉桂4克，麦冬9克相配以交心肾，柴胡9克，半夏9克，白芍9克，甘草6克相配以解肝郁，理三焦。服药2剂，喘咳略平，他证俱减，再进10剂，咳喘停止。其后，为了彻底治愈意，以上方为丸，服药2年而愈。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤《伤寒论》云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略》云：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”历代注释者，多以火邪来论，致使本方少见使用。余细思其组方之意，既有化痰之蜀漆，又有助心阳之桂枝去芍药汤，试用于心阳不足，痰浊阻滞的惊狂或睡中易惊者恒效。例如：患者徐××，男，5岁。10日前在玩耍的过程中，突然受惊，其后即时见胆小，惊哭不安，不敢出门，不敢离开父母，有时在睡梦中突然大哭，每昼夜约发3-5次左右，舌苔白，脉弦涩不调。综合脉证，诊为心阳不足，痰浊内阻。为拟桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。处方：桂枝3克，生姜2片，甘草3克，大枣5枚，常山3克，牡蛎6克，龙骨6克。药进1剂，诸证来作，继服1剂而愈。木防己汤曾治患者高××，男，57岁。咳喘20多年，冬季加重，夏季减，但今年七八个月来，从冬至夏一直咳喘气短不止。某院诊为慢性支气管炎合并感染，肺气肿，肺源性心脏病。曾先后住院两次，中西药遍用均未见效。审其证，除气短而喘外，并见浮肿尿少，发绀，胁下、胃脘满胀，舌质紫黯、舌苔黄白，面色黧黑、脉沉紧。综合脉证，诊为心下停饮，上逆迫肺之证，为拟苦辛并用，行水散结，木防己汤。处方：防己12克，桂枝6克，生石膏12克，党参12克。药进6剂，喘咳、短气等证大减，患者云：服药200剂没有一剂象此方之见效。某医间云：此方定喘止咳之药未见，而却效果如神者，何也?答曰：“仲景云：隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。此证虽喘而短气，但患者主诉却以心下痞坚为主，心下痞坚阻遏阳气之升降，肺气不降则喘，故治宜从中焦脾胃，而不宜从肺论治，中焦痰饮一除，则清气得升，浊气得降，而后自愈，此所以以木防己汤就在于一辛一苦，助其中焦之升降，化中焦之痰饮。”药进10剂，浮肿消失，喘咳得止。又思，既然木防己汤可散结聚之水，助清气之升，浊气之降，可否试用于下肢水气结聚之证呢?余久久试之，亦颇有效。曾治患者张××，女，25岁。两腿浮肿疼痛，某院诊为静脉炎，先用西药治疗20多天。后又用中西药配合治疗20多天，均无明显效果。审其证，除两下肢高度浮肿，左下肢为甚外，并见口苦而干，舌苔黄白，大便秘结，小便微黄，脉沉紧。乃予木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤加减。处方：防己12克，桂枝10克，党参15克，芒硝6g(冲)，茯苓12克。药服2剂，大便得通，浮肿大减；继进4剂，浮肿、疼痛消失八九；又进4剂，诸证消失而愈。白虎汤白虎汤是汉·张仲景创立的一个方剂，原用于治疗阳明气分之伤寒，后人承其意用于治疗温病。例如，吴鞠通说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。”“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚面赤，汗大出者，名曰暑温，在于手太阴，白虎汤主之。”“手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗出不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之。”而很少见到用于妇科盆腔炎证。余宗其具有清热除烦之意，试用于急性盆腔炎证，甚效。例如：患者耿××，女，成。高热，白带增多一个多月。某院诊为急性盆腔炎，先用多种抗生素不效，继又配合中药清热解毒之剂仍不效。审其脉证，高热(体温40．2℃)，汗出，神昏谵语，手足躁扰，时而循衣摸床，舌苔黄燥，脉洪大滑数。综合脉证，诊为热人阳明气分，急以辛凉重剂，白虎汤加减。处方：生石膏120克，知母15克，甘草10克，粳米30克。服药1剂，热退(38．6℃)神清，但仍见烦渴喜饮，微汗；继进1剂，发热消失八九(体温37．6℃)。因其脉仍洪大，口渴，改予人参白虎汤4剂而愈。水气病的标本先后《金匮要略》云：“病若苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉·，当微咳喘，审如师言，其脉何类?师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘白差。先治新病，病当在后。”余读此文数十次不解其意，及至有的讲义将其放于附录之后，更少问津。曾治一例，患者郑××，男，55岁。慢性支气管炎，咳喘时作20多年，近二年多来咳喘日渐加重，全身浮肿，发绀，腹胀腹痛，气短。医诊为肺源性心脏病，前后住院三次，均因不见好转而出院，改用中西药治疗，亦常因服后心悸心烦，气短加剧而数更医求治。不得已，转来太原，视其证：咳喘气短，全身浮肿，面、唇、手指，甚至整个皮肤均显紫暗之色，舌质紫暗，舌苔白黄而腻，脉沉紧而数，手足冰冷，询前医之所用方剂，多为小青龙、射干麻黄、苏子降气、葶苈大枣泻肺汤加减。综其脉证，诊为心肾阳虚，水饮上泛，急予真武汤加减2剂，药后效果罔然，再察前医之药及其效果，大都使病情加重，不得已，重读《金匮》痰饮咳嗽篇，反复琢磨上述原文，始而有悟。再问患者，云：腹满逆气上冲，冲至胸咽其病则剧，食后亦剧，下肢浮肿，而根本不谈咳喘气短之证，余虽采用诱导暗示之语，诱其谈咳喘气短之苦，患者亦不谈及。综合脉证乃断曰：水饮结于中焦之故耳，宜宗先治新病，病当在后之意，以木防己汤：木防己10克，生石膏15克，桂枝6克，党参12克，茯苓6克。服药4剂，浮肿、腹满、气短等证均大减，患者云：数年服药无一剂有效者，此方虽药廉而效宏，真良剂也。继服10剂，浮肿消失，精神倍增，紫绀亦明显改善，前后服药26剂，症状消失80％左右后，暂停服药。若水气心下坚大如盘者，但除其水而不理其气，亦难奏功。曾治患者，马××，男，15岁。浮肿尿少三个多月，某院先诊为急性肾炎，与西药及中药清热解毒，利水消肿药治疗，不效，转入某院。一周后，浮肿尿少更加严重，腹大如鼓，恶心呕吐，恶寒发热，咳喘难卧，唇鼻青紫。经检查，诊为肾病综合征，肺炎、心力衰竭。改用红霉素、青霉素、地塞米松，治疗一周仍然不效。邀请中医诊治，云：脾虚湿盛，给予健脾和胃，利水止吐之剂治之。一剂后，不但不效，反见高热寒战，体温升至40．2℃。乃又停止中药，改用单纯西药治疗。两日后，诸证不减，又改邀笔者会诊。查其证见恶寒发热，浮肿至甚，两眼睁开时仅有一线可见，视物模糊，腹大如鼓，唇青鼻扇，喘而短气，神疲懒言，头热耳冷，足厥口苦，舌质淡，舌苔黄，脉沉而紧。综其脉证，乃心肾阳虚，水饮上泛，凌犯心肺之重证，今复感寒?内外合邪，表里同病，正虚邪实，桂枝去芍加麻辛附子汤证也。仲景云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”故拟：麻黄9克，桂枝12克，炙甘草9克，附子12克，细辛6克，知母9克，防己15克，生姜4片，大枣7个。药进1剂，是夜咳喘、恶寒发热顿减，尿量增加，体温38．2℃，次日呕吐停止，食纳少进，精神倍增，尿蛋白亦由（ ）减至（ ），继进7剂，浮肿全消，喘咳、发热停止，纳食大增。再询其证，咽喉干痛，痰多不利，舌苔薄黄，脉滑数，证脉合参，诊为痰热阻肺，改予清热化痰，四逆散加味：柴胡9克，枳壳9克，白芍9克，桔梗9克，杏仁9克，牛蒡子9克，黄芩9克，蝉蜕9克，苏叶6克，薄荷6克，瓜蒌15克，甘草6克，连续服用14剂，患者突然头晕头痛，”如坐舟船，查血压180／140mmHg，停服激素，改加环磷酰胺，—周后血压恢复正常，但此时尿蛋白又增至 ，并见红细胞10—30个，白细胞100，颗粒管型2—3个，又改为激素配合中药治疗，半月后，尿常规：蛋白 ～ ，红细胞5-10个，白细胞30，但因库欣综合征日渐严重，不得已停用一切西药。改用中药：黄芪30克，白术9克，防己9克，瞿麦9克，茅根30克，益母草30克，服药20剂未见进退。再审其证，舌苔薄白，质淡，脉弦滑。乃云：肾阳式微，湿热蕴结，拟附子2克，肉桂2克，黄柏12克，知母12克，服药10剂，尿检正常，又服30剂而愈。(全书完)