心血管病防治之心力衰竭 / 四六文摘

心力衰竭简称心衰，是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。心肌梗死（心梗）是当前全球心衰最常见、最重要的病因之一。发达国家的心衰患病率为1.5％～2.0％，70岁以上人群患病率≥10％。中国高血压调查（CHS）研究结果显示，≥35 岁的成年人心衰患病率1.3%，左心室收缩功能障碍患病率1.4%，中度或重度左心室舒张功能障碍患病率2.7%。《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国心血管病现患人数3.30亿，冠心病1100万，心力衰竭890万。

一、心衰分级评估

慢性心衰可采用纽约心脏协会（NYHA）心功能分级方法评估，根据患者自觉活动能力划分为4级。

根据心衰发生发展过程，分为4个阶段，旨在强调心衰重在预防。

简单评估：6分钟步行试验：用于评估患者的运动耐力。6分钟步行距离小于150米为重度心衰，150～450米为中度心衰，大于450米为轻度心衰。心衰患者几乎都存在心电图异常。X线胸片可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息。

二、心衰的临床表现

1.心衰的症状体征

心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难（坐位时可减轻）、端坐呼吸（指患者为了减轻呼吸困难，被迫采取端坐位或半卧位的状态）、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差等。心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。

2.早期识别心衰

原心功能正常或慢性心衰稳定期患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/分钟，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆。心衰患者体重增加可能早于显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留。

三、慢性心力衰竭心脏康复

心脏康复内容包括：医学评估、运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗，其中运动训练也称为运动康复，是心脏康复的基石，因此，称之为以运动为核心的心脏康复。大量研究表明，以运动为核心的心脏康复（CR）显著改善慢性心衰患者的运动耐力，提高生活质量，改善抑郁情绪，显著降低再住院风险，改善临床预后；对左心室重构及舒张功能也有改善作用。居家康复可改善慢性心衰患者运动耐力、生活质量及降低再住院率。运动治疗可降低交感神经活性，提高迷走神经活性，改善自主神经系统对心脏的调控，提高动脉压力感受器敏感性，及诸多对慢性心衰患者心功能和左心室重构的保护性作用。美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）及欧洲心脏病学学会（ESC）均推荐采用运动康复改善心衰患者的功能状态。

㈠评估

1.六分钟步行距离（6MWD）能够独立预测心衰患者的预后。ACC/AHA指南推荐6MWD用于评估心血管疾病患者预后和运动风险，危险分层标准如下：低危：6MWD >450 m，中危：6MWD 300~450 m，高危：6MWD<300 m，极高危：6MWD <150 m。6WMD也可用于运动处方制定，公式如下：运动强度（步行速度km/h）=6MWD×10/1000×（0.6~0.8）。

2.纽约心脏协会（NYHA）心功能分级方法评估。

㈡运动康复

运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心要素，也是难点。对于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅰ～Ⅲ级生命体征平稳的慢性心衰患者建议进行运动康复。心衰的急性期禁忌运动。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸肌训练，柔韧性运动可以作为热身和整理运动。对大多数慢性心衰患者，在3～4周内逐步增加运动强度、时间、频率。起初在监护下进行运动康复。

1.有氧运动

运动种类：步行、健步走（持仗健走）、跑台、功率车等，也可以结合自身的条件，选择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。运动强度以呼吸、心率加快，稍微累为准。运动时间和频率的目标水平分别为20～60分钟/次和≥5次/周，循序渐进达到目标。对于最初运动耐量极差的患者，开始可用间歇性运动代替持续性运动，例如将一次连续30 min的运动分解为3或4次的单独运动。经过几周后，随每次运动时间延长，休息时间相应缩短，直至可完成连续的30 min运动。