颈椎病的临床与康复的一体化管理
2017年9月21日晚，杜良杰教授应“好医术医学院”的邀请，在千聊课做了一次题为“颈椎病的临床与康复的一体化管理”的讲座，课程很受欢迎，现整理成文章，送给大家，以便惠及更多的的人。全文如下：
一、课程概述
尊敬的各位同道，各位病友，大家好，我今天讲的题目是：“颈椎病的临床与康复的一体化管理”。请大家首先关注几个主题词：颈椎病、临床和康复。首先请问大家，您知道，到底什么是颈椎病吗？其次，请问大家，我们的临床治疗，不管是中医、西医，还是中西医结合的临床，能解决颈椎病的哪些问题？什么是颈椎病的康复？又如何才能做到临床治疗与康复的一体化的管理的？接下来，让我们带着这些问题进行讨论。
二、重新认识颈椎病
什么是颈椎病？传统的颈椎病定义是：颈椎病是指因颈椎间盘退变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织如神经根、脊髓、椎动脉、食管、交感神经等重要组织器官所引起的临床症候群。这个定义从90年代沿用至今。按照这个定义，椎间盘退变是颈椎病的发病原因和诊断颈椎病的必须具备的条件。
1、典型病例一：无椎间盘退变的交感神经型颈椎病
那么问题来了，大家看看这个病人，这是一位头晕2年的病人，第一位接诊大夫首当其冲给她做了一个MRI，但是椎间盘没有问题，排除颈椎病，建议到其它科室就诊；患者去了眩晕科、神经内科、耳鼻喉科、心理科、心脏内科、看过中医也看过西医，小针刀、牵引、正骨、长期颈托制动等等所有的临床治疗方法几乎全部用遍，收效甚微。还有很多像这样的患者，他们长期头晕，四处求医，甚至是求医无门。因为在核磁共振上椎间盘没有问题被排除颈椎病；因为找不到真正的病因、没有得到合理的康复而长期不愈。到我们医院之后，我让她做了很简单的颈椎动力位的片子，发现颈椎多节段明显不稳，后来就按照颈椎不稳为她制定了康复锻炼的方案，经过康复训练之后治愈。
交感神经型颈椎病患者：颈椎MRI颈椎间盘正常、颈椎生理曲度异常
颈椎正侧位：序列 欠佳 动力位：颈椎3-6各个节段之间不稳
很多病人都是这样：椎间盘没有问题，但是有明显的颈椎不稳。或者即使某个节段发生了椎间盘的膨出或者突出，然而椎间盘膨出或突出的节段并不一定是最为不稳定的节段。
其实在慢性颈部疼痛时期，很多病人的椎间盘是健康的，而肌肉或韧带已经发生了退变。表现为肌肉的萎缩、脂肪沉积、肌肉间隙增大、以及肌肉间隙内的脂肪组织积聚。实验研究发现，在肌肉组织内肌纤维成分也发生了变化，一型纤维减少了，二型纤维增多了。
颈椎病患者与正常人（右上第一第二图）颈椎周围肌肉退变情况对比
2、典型病例二：椎间盘退变膨出颈椎不稳的交感神经型颈椎病患者
再看看这个病人，头晕2年，转头、低头时头晕加重，他的核磁共振显示椎间盘退变，水分减少了，但是没有明显的椎间盘突出，充其量算是膨出，但是我们看看他的x线片：颈椎3-5棘突序列不整齐，侧位显示颈椎5/6之间夹角增大，过伸位片显示，颈椎4-7各个节段夹角都超过了11°。过屈侧位片显示5、6、7三个节段出现了双边征，是椎体发生了旋转不稳的结果。这个病例的主要问题在于椎间盘吗？不对，在于肌肉和韧带对于颈椎4-7各个节段之间的稳定控制能力的减退。
正位：颈椎序列欠佳 侧位：颈椎4-7夹角增大
对节段颈椎成角过大、双边征
MRI显示颈椎多节段椎间盘退变膨出
3、典型病例三：椎间盘膨出椎间不稳代偿性增生的交感神经型颈椎病患者
另外一个例子，这是一个头晕8年的病人，他的颈椎核磁共振显示，颈椎3-6各个节段之间的椎间盘退变膨出，局部有一些骨质增生，但没有明显的神经受压，横断面扫描显示颈椎周围肌肉有严重的退变表现；在X线检查时发现，棘突排列顺序不佳，颈4/5椎体之间有台阶，颈椎3-7各个节段之间夹角增大，都超过了11度；过屈位显示颈2-4椎出现了双边征，是旋转不稳的表现。这个病人的椎间盘虽然已经出现了退变、膨出，并发生了骨质增生，对硬膜囊产生了轻度压迫。但是其主要问题是椎间盘退变吗？不对，其主要问题还是多节段的椎间不稳，既有夹角增大，又有台阶，还有旋转。导致此病人头晕的主要原因还是肌肉和韧带的控制能力的下降所导致的。
正位显示椎体序列不佳、侧位显示颈椎4/5之间台阶状改变
过伸过屈侧位X线片显示多节段颈椎不稳
在椎间盘膨出、颈椎不稳基础上发生的代偿性增生
颈椎周围肌肉退变在颈椎病的发生发张过程中发挥着极其重要的作用
4、对颈椎病发病机制的新认识
在我们的前期研究中发现，在所有颈椎不稳节段的颈椎周围肌肉都发生了退变；在椎间盘不发生退变或突出的情况下，颈椎也可出现严重的不稳；颈椎不稳的节段和不稳的程度与椎间盘退变或突出的节段和程度不一定呈正相关。由此可见，将椎间盘退变作为颈椎病主要发病原因，不妥。
颈椎病其实是一种慢性退行性疾病，首先是在颈椎周围肌肉劳损基础上发生的颈椎动态稳定性下降；其次是在韧带劳损基础上发生的静态性失稳；再进一步才导致椎间盘的退变和静态稳定性的进一步破坏；再进一步会发生骨和关节的退变和静态稳定性的进一步下降；在上述动、静态稳定性下降的同时，会发生韧带肥厚、钙化、关节突增生等代偿性反应。
5、金字塔理论假说
通过临床研究，我总结出一个颈椎病发病机制的金字塔理论假说，希望大家批评指正：在生理、健康状况下，颈椎周围的肌肉和韧带、椎间盘、骨与关节等具有维持颈椎动、静态稳定性的功能；其中，肌肉对于韧带具有保护作用；肌肉、韧带对于椎间盘具有保护作用；肌肉、韧带和椎间盘对于骨关节具有保护作用；肌肉、韧带、椎间盘和骨关节共同对重要组织器官如神经根和脊髓具有保护作用。这样就形成了一个层层保护的机制。在病理情况下，肌肉退变和劳损加重韧带的劳损退变；肌肉和韧带的劳损和退变后会催化椎间盘的退变；肌肉、韧带和椎间盘的退变会加速骨关节的退变；在上述病理改变过程中，原来发生劳损和退变的因素不会因为后来发生的组织退变和劳损的发生而得到豁免；各种发病因素层层叠加；产生不同程度的动态和静态失稳，以及不同程度的代偿反应；上述层层保护的机制逐渐丢失；最终累及重要器官如神经根、脊髓等。这就是在病理情况下的发病因素相互叠加原理。
颈椎病发病机制的金字塔理论假说
6、颈椎病的新定义
颈椎病的传统定义其实已经不符合颈椎病的发生机制，也不利于颈椎病的预防、治疗和康复。我认为颈椎病的新定义应该是：颈椎病是在肌肉、韧带劳损或退变的基础上发生的，以椎间盘退变为中间环节，以颈椎失稳及其代偿性改变为主要发生机制，累及重要器官（椎动脉、交感神经、神经根、脊髓），产生相应症状和体征的一种慢性退行性疾病。这一定义是否妥当？请各位有识之士共同磋商！
颈椎病的预防、治疗和康复必须遵循上述金字塔原理才能获得比较好的疗效。
7、各型颈椎病的演变规律
过去，我们把颈椎病分成肌肉型、椎动脉型、交感神经型、神经根型、脊髓型、混合型等六型。很多人都机械地把这六个类型孤立、机械地看待，看不到各个类型之间的有机联系。
其实，颈椎病的发展基本遵循金字塔的原理、沿着肌肉型----交感神经型（或椎动脉型）----神经根型----脊髓型这样一个由轻到重的发展规律进行演变。
三、颈椎病的临床与康复的一体化管理概述
1、颈椎病的临床治疗
刚才我讲了什么是颈椎病，以及颈椎病的发病机制。
颈椎病应该如何处理？我们常见的颈椎病处理方法有临床治疗和康复两大类。其中，临床治疗类包括中医、西医、中西医结合等三大类，其共同特点是病人被动地接受医生所给予的治疗，如果治疗方法得当，可以缓解症状，但是不具有长期疗效。
2、颈椎病的康复
康复医学应用专门诊疗技术对患者进行功能评价和功能训练，尽可能地恢复患者的功能，提高其生活能力、改善其生活质量。康复医学必须通过患者自身的功能训练才能发挥作用，因此，康复必须有患者的主动参与，而不是被动的治疗。
3、颈椎病的临床与康复的一体化管理
那么什么是临床与康复的一体化管理呢？就是科学合理地将临床治疗与康复相结合，达到既缓解症状，取得短期疗效，又改善患者的颈椎稳定性，取得长期疗效的目的。
4、关于颈椎病的误区
4.1. 重临床，轻康复
一直以来，三大类临床治疗方法是颈椎病治疗的重头戏，令人眼花缭乱，无所适从；但是只要没有康复介入，颈椎稳定性就不会得到长期的改善和提高，颈椎病就会复发和加重。
4.2. 误把症状缓解当治愈
在医疗市场竞争异常激烈的情况下，为了生存，为了创收，不管是中医、还是西医，还是中西医结合临床都存在误把症状缓解当治愈进行大肆宣传的现象。在医生说治愈、病人也认为自己被治愈的情况下，没有任何的康复介入，患者的颈椎不稳依然存在，复发或加重就会成为必然。
4.3. 过度关注椎间盘，忽视肌肉和韧带
其实，颈椎病并不起始于椎间盘退变，而是起始于颈椎周围肌肉劳损或退变，其次是韧带劳损或退变，然后才是椎间盘的退变。椎间盘退变仅仅是一个中间环节。过度关注椎间盘，容易使我们在肌肉、韧带劳损退变时期放任自流、不做任何预防和康复，坐失良机；待到椎间盘发生了退变，病情则已经很重，处理起来会更加棘手。过度关注椎间盘还容易使我们发生误判：把本来是由于颈椎不稳、通过康复训练可以解决的问题，误判为椎间盘的责任，容易使我们对无辜的椎间盘进行手术，或切除融合、或微创破坏，从而制造“冤假错案”。
膨出的椎间盘具有很重要的生理功能，需要我们用心呵护，切除融合不可取
在颈椎不稳的节段进行人工椎间盘置换之后颈椎更加不稳
膨出的椎间盘具有很重要的生理功能，需要我们用心呵护，微创破坏手术不可取
四、各型颈椎病的临床与康复的一体化管理
1、颈型颈椎病
下面我针对各种类型的颈椎病说一下如何做好临床与康复的一体化管理。
对于颈型颈椎病来说，肌肉劳损，动态稳定性差是其主要矛盾；颈椎生理曲度的改变是动态失稳的早期征象和客观指征。病人表现为2个月以上的长期慢性颈部疼痛。可以应用中医、西医、中西医结合的临床治疗方法缓解症状，同时配合颈椎周围的肌肉锻炼，提高颈椎的动态稳定性，如此则可标本兼治。颈椎生理曲度的变化是颈椎动力平衡减退的结果，其本质是在慢性劳损基础上发生的神经肌肉调控能力的下降，只有通过长期的康复之后，神经肌肉调控能力改善了，颈椎的生理曲度才能得到改善。如果在此期不能得到合理的处理，只做临床治疗，不做康复，就会在动力性不稳的同时发生静力性不稳。此种类型颈椎病的部分病人可伴有静力性不稳。
2、椎动脉型和交感神经型颈椎病
对于椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病，颈椎不稳是最重要的发病原因，在颈椎不稳的基础上会发生血浆内皮素、降钙素基因相关肽、去甲肾上腺素等体液因子的分泌失衡；会导致代偿性的骨质增生；颈椎不稳本身也会刺激丰富的交感神经末梢。在上述因素综合作用下导致血管痉挛、脑供血不足，发生头晕甚至眩晕。通过长期康复训练，颈椎的稳定性可以得到改善，颈性头晕可以得到较为根本的治疗。这一时期，颈椎的肌肉韧带退变，有的患者的椎间盘尚未发生退变，有的已经发生了退变；很多患者没有椎间盘膨出、突出，椎间盘的功能完好。我们一定要珍惜、维护这一部分椎间盘，万万不可大开杀戒，轻易手术。本期颈椎病，可以应用理疗、中西医药物等方法缓解症状；同时应用康复训练的方法改善颈椎稳定性。自2005年设计发明顶顶佳颈椎康复器以来，我习惯于让患者用它进行主动抗阻锻炼，作为改善患者颈椎稳定的工具。应用这一器械可以进行颈椎四周肌肉的训练。需要注意的是，每个方向做到肌肉酸痛发热等锻炼反应出现即可，不要过度锻炼。
杜良杰教授发明的一款可以进行360度康复训练的器械
个别医生为这一部分椎间盘膨出、颈椎不稳的颈性头晕的病人施行了椎间盘切除、椎间融合内固定手术；或做了人工椎间盘置换手术；或者做了钬激光、射频消融、微创切吸和溶核术等微创手术。个人认为，这些治疗方法极其不妥！
3、神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是在肌肉、韧带、椎间盘、骨和关节都已经发生退变，颈椎动态不稳和静态不稳同时存在，代偿性的增生、钙化、韧带肥厚等综合作用下，神经根管狭窄，神经根受压所导致的一种类型颈椎病。我们可以应用中西医药物、适度牵引、理疗等临床治疗方法缓解症状；同时应用主动抗阻运动疗法进行康复训练，增强患者的颈椎周围动态和静态稳定性，筑牢颈椎健康金字塔的根基。如果患者长期坚持康复训练，颈椎稳定了，不需要再通过代偿性增生稳定了，原有的骨质增生就会得到遏制，甚至部分增生的骨质可以被吸收、重塑。这是一位71岁的老人，交感型加神经根型的混合型颈椎病。通过长期的康复训练之后，部分增生的骨质吸收了，颈椎也稳定了，交感神经和神经根的症状都消失了，获得了较好的长期疗效。
长期的康复训练后部分增生的骨刺可以吸收
4、脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病是一种最严重类型的颈椎病，是在肌肉、韧带、椎间盘、骨和关节都已经发生退变，颈椎动态不稳和静态不稳同时存在，代偿性的增生、钙化、韧带肥厚等综合作用下，椎管狭窄，脊髓受压所导致的一种类型颈椎病。在慢性压迫的基础上，轻度的外伤就会导致瘫痪，有的病人甚至在咳嗽、喷嚏后发生瘫痪。因此，这型颈椎病需要把握手术时机，该手术时尽早手术，否则，一旦发生瘫痪之后，四肢感觉运动、大小便功能很难恢复。在手术之后，一定进行正规的康复，否则，在手术部位的相邻节段还会继续发生退变、不稳、增生、脊髓受压等而需要一而再，再而三的手术。
脊髓型颈椎病患者会在轻轻受伤之后发生瘫痪
五、结束语
我们需要重新认识颈椎病的发病机制、重新定义颈椎病了。今天讲了颈椎病发生机制的金字塔理论假说，这一假说需要所有有识之士的共同验证。颈椎的动静态稳定性是我们正确认识颈椎病的重中之重。维护动静态稳定性是颈椎病预防的关键；改善和提高动静态稳定性是颈椎病康复的关键。包括手术在内的所有的临床治疗不具备维护、改善颈椎长期动静态稳定性的作用；只要颈椎不稳存在，颈椎病就会复发或加重。只有在康复介入下，颈椎的动静态稳定性才能得到改善，才能获得长期疗效。