谈黄煌教授运用小建中汤经验举隅



黄煌教授,江苏省江阴市人,名老中医,南京中医药大学教授、博士生导师,南京中医药大学基础医学院荣誉院长,学术上硕果累累,有《黄煌经方沙龙系列》、《经方一百首》、《经方的魅力》、《张仲景50 味药证》、《中医十大类方》等十多部著作,其中多部被翻译成外国文字。他多次应邀到美国、澳大利亚、日本讲学,深受世界各国中医爱好者欢迎。他倡导经方临床运用与研究,是现代经方派之典范。

  1 小建中汤适用的体质类型、主治疾病谱及加减法度
  小建中汤出于《伤寒杂病论》,由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成。黄老师认为小建中汤是经典的理虚方,强壮性解痉止痛剂,适用于以腹痛、消瘦为特征的疾病。经典方: 桂枝三两,芍药六两,甘草二两,生姜二两,大枣十二枚,饴糖一升。注: 《金匮要略》本方中甘草为三两。经方用量: 桂枝15g ( 桂枝10g,肉桂5g) ,白芍30g,炙甘草10g,生姜15g,红枣30g,饴糖50g。黄老师认为经方的用途,有对症状、对证候、针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药,是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急,悸、衄、腹中痛,梦失精、四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。”虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰,属慢性衰竭疾患,病情复杂,病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃疡、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗,体力衰竭者,均可以虚劳论治。

  1. 1 本方指征虚劳,虚为消瘦,劳为乏力,患者往往缺乏耐力或四肢酸痛等。腹中痛: 腹中多指脐腹,本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛,即所谓“急痛”,同时腹痛经常发作,但程度不剧烈,疼痛部位不定; 心中悸而烦,肚脐那边有波动感,气上冲,多表现为心悸,甚至脐腹部动悸,往往伴有易汗,睡眠多梦,易紧张,易激惹,易烦躁,心神不安等。或然证,如衄、梦交失精、手足烦热、咽干口燥等,衄多见肌衄,女子多性梦,男子多遗精;手足烦热为自觉的热感,也有周身热感; 咽干口燥,指缺乏唾液,在饥饿或疲劳时更为明显。

  1. 2 适用体质白瘦,体型消瘦,胸廓扁平,肌肉不发达或萎缩; 皮肤无光泽,年轻时皮肤白皙而细腻,中年以后皮肤干枯; 头发黄细软、稀少; 舌质嫩; 易饥,容易饥饿,一吃就饱,食量小,进食慢,好甜食; 易烦躁,性格比较开朗,但容易烦躁,容易激惹,特别在饥饿时; 易疲劳,容易疲劳,易肢体酸痛等; 易心悸,出汗; 腹痛便秘,容易腹痛,大便干结,甚至如栗状; 芍药俗称小大黄,量大能动大便。

  1. 3 适用疾病以胃脘痛为特征的慢性疾病,如慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、功能性胃病、胃癌。以腹痛、便秘为特征的肠道疾病,如习惯性便秘、不完全性肠梗阻、结肠冗长、巨结肠病、婴幼儿便秘。以腹痛为特征的全身性疾病,如过敏性紫癜、腹型癫痫等。另外,慢性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、白血病、结核病、低血压、冠心病、失眠、溶血性黄疸、遗精等疾病也应用本方的机会。

  1. 4 本方加味乳腺小叶增生,痛经,可加生麦芽30g,生麦芽亦有回乳作用。皮肤干枯加当归15g。当归、川芎、芍药是女子痛经常用的药。盗汗烘热加龙骨15g,牡蛎15g。

  2 病案举例
  案例1: 女,12 岁,形体瘦弱。身高155cm,体重27kg。2012 年4 月19 日初诊。先天性结肠黑斑息肉6 年,期间因肠道套叠开刀6 次。发病时腹痛,阵发性绞痛,睡眠差,大便每天数次伴有出血。舌淡红苔厚腻,舌尖红,嘴唇有黑斑。对于屡发的腹痛,西医已经无奈,建议中医调理。黄师处方: 桂枝15g,白芍30g,干姜5g,生甘草10g,红枣20g,枳壳15g。7 剂。每天1 剂,水煎服。2012 年4 月26 日二诊: 大便每天1 次,酱色臭秽,苔白厚好转,腹痛减轻,睡眠好转。黄师处方: 桂枝15g,白芍30g,生甘草10g,干姜5g,红枣20g,生麦芽20g。服药后,没有再发腹痛。

  按: 本病案体现了辨体质用药的重要性。笔者详细记录了患者就诊时的情形: 形体偏瘦,皮肤白皙,口唇上布满了黑色的斑点,舌苔厚。先用桂枝加芍药汤加枳壳,药后得便,为酱色,腹痛未作。疾病发作时肚脐周围腹痛明显。其体型、皮肤、好发症状、行为特征、精神特征都符合小建中汤体质,故用小建中汤治之可取效。这位姑娘的病,黄师是第一次遇到,但是,这种体质的调理,黄师却非常有经验,只要是体型消瘦,舌苔薄白,大便干结,或喜食甜食者,黄师经常用小建中汤。小建中汤的口味甘甜,适用于常服久服,服用本方后的效果,是体质改善,体重增加,疼痛缓解或消失。所以,小建中汤很受孩子们的欢迎。黄师用小建中汤,不是针对孩子局部的病变,而是调理孩子的综合体质,服用本方后,孩子胖了,肚子不痛了,食欲增加了,睡眠改善了,那些所谓的“疾病”往往也销声匿迹了。

  案例2: 女,4 岁,体瘦,肤白。2012 年4 月19日初诊。双下肢满布紫癜( 臀部至足踝) 35 天。发作时腹痛,大便干结,颗粒状,易汗,唇红,舌质嫩,喜甜食。2011 年6 月1 日夜间出现紫癜,13 日来宁住院,激素治疗,24 日左右停激素。黄师处方:桂枝15g,白芍30g,生甘草10g,干姜5g,红枣20g,生麦芽20g。每天1 剂,水煎服。共服药15 剂后,紫癜明显消退,腹痛减轻,大便不再呈颗粒状。按: 小建中汤对于体型瘦小,肤白之人的以腹痛为特征的全身性疾病治疗疗效甚佳,此患者有大便干结,颗粒状等症状,又因其喜甜食,体瘦肤白等体质符合小建中汤的体质要求,黄老师选用小建中汤,效如桴鼓。黄老师一直强调“方-证-人”的三角对应关系,本方通过体质的改善使得机体的修复力、抵抗力明显提升,来达到治疗疾病的目的。

  案例3: 患者,女,18 岁,体瘦,肤白。痛经,小腹疼痛剧烈,月经前大便不通畅,胃不舒服,以前做过结肠切除术,月经周期不定,月经不调,有经前紧张症。于2012 年9 月3 日在江苏省中医院首诊,黄师处方: 桂枝10g,肉桂5g,白芍30g,生甘草5g,干姜5g,红枣30g,生麦芽40g,麦芽糖50g,当归10g。每日1 剂,水煎服。服用5 剂后,痛经缓解。1 个月后,经前症状改善明显,小腹疼痛减轻。按: 治疗痛经有许多方子,此女性患者痛经选用小建中汤是由于其体瘦,肤白,符合小建中汤的体质要求,又其主诉为腹痛,经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛,但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖1 升。饴糖为滋补剂,有强壮与缓和作用。小建中汤可补其不足,缓解消耗状态,从而达到改善体质的目的。

  3 体会
  黄煌教授以“方证相应”理论为基础,其方证相应思想体现在“方证三角”,即“方—病—人”方证模型上。黄教授临床上“处方” 是根据“人”——患者体质,和患者的“病”两方面来决定的。这种临床方法,能够较好把握患者整体,而不局限于患者某一主症或某病,从而能提高临床疗效和安全性,治疗中也能改善患者体质,从而达到治病治本的功效。这种临床思维模式值得同道借鉴。

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