口疮辨治学习笔记（建议收藏）
作者/张苍
I导读：口疮，病小难治，让不少医生挠头。本文作者花费大量精力，查阅古籍，结合自己的临床经验，分析整理形成了这篇学习笔记，内容涉及口疮的因机症治。建议大家收藏，慢慢学习。
口疮
一、病名释义
口疮一病内容甚多，其典型表现是口腔黏膜出现破溃、伴有疼痛。本病病因多样，根据其临床所见症状，大致包含现代医学的口腔溃疡、阿弗他口腔炎、口腔扁平苔藓、黏膜白斑、白塞氏病等。
二、病因病机
最早的关于口疮的论述见于《内经》：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜……胃之水谷，不得传输于下，则令肠膈塞而不便，上则令口生疮而糜烂也。”这实际是心肾水火不交的一种表现。后世对口疮的论述甚多，然以《内经》为肇始，总以火立论，热盛则肉腐，无此一步，何以成疮？
口疮多见于成人，也见于小儿。
小儿口疮成因有三：其一，宿禀胎毒；其二，将养过温；其三，乳母过食煿炙。
“小儿血气盛，若将养过温，则心有客热，熏上焦，令口生疮。”（《诸病源候论·卷之五十·小儿杂病诸侯六口疮候》）
“小儿若宿禀胎毒，或乳母过食煿炙，热蕴心脾，不能发泄亦会发生口疮。”（《赤水玄珠·第二十五卷·口疮》）
成人口疮则有内伤、外感之别，实火、虚火之分。
其中论实火，有热病之后，毒气未除，伏热在脏者：如“夫热病，发汗吐下之后，表里俱虚，毒气未除，伏热在脏，热毒乘虚，攻于心脾，上焦烦壅，头痛咽干，故口舌生疮也。”（《太平圣惠方·卷第十八·治热病口疮诸方》）
有内生腑热，乘于心脾。气冲于口与舌者。
“夫手少阴心之经也，心气通于舌。足太阴脾之经也，脾气通于口。腑有热，乘于心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”（《太平圣惠方·卷第三十六·治口舌生疮诸方》）
有经络不通，毒结心脾者。
夫口者，脾脉之所通。舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热。热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散。上攻于口舌，故生疮久不瘥也。（《太平圣惠方·卷第三十六·治口疮久不瘥诸方》）
盲目内服金石类药以求长生，也是口疮成因之一。现代人应用各种激素、兴奋剂、强壮药所致口疮即属此类。（《小品方·卷第九·治寒食散发动诸方》）
金元以前医家多从实火论治，金元之后，重视虚火的医家较多，所以然者，补前贤之未备也。
如“有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”（《圣济总录·卷第一百一十七·口齿门·口疮》）
又如：“口疮 ，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。如发热作渴饮冷，实热也。轻则用补中益气，重则用六君子汤。饮食少思，大便不实，中气虚也，用人参理中汤。手足逆冷，肚腹作痛，中气虚寒，用附子理中汤。日晡热，内热，不时而热，血虚也，用八物加丹皮五味麦门。发热作渴唾痰小便频数，肾水虚也，用八味丸。日晡发热，或从小腹起，阴虚也，用四物参术五味麦门。不应，用加减八味丸。若热来复去，昼见夜伏，夜见昼伏，不时而动，或无定处，或从脚起，乃无根之火也。亦用前丸，及十全大补加麦门五味。更以附子末唾津调，抹涌泉穴。若概用寒凉，损伤生气，为害匪轻。”（《医贯·卷之五·先天要论下·口疮论》）
三、临床表现
口疮为人所习见、共患，其典型表现即口腔黏膜的糜烂、溃破，伴有不同程度的疼痛感、烧灼感。
而“人之口破，皆由于火，而火必有虚实之分，色淡色红之别。虚火血色淡白，斑点细陷，露龟纹，脉虚不渴。实火色红，而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干。”（《杂病源流犀烛·卷二十三·口齿唇舌病源流》）
若查脉象，则多见“寸部脉数，主热上壅。烦躁咽干，客热烦渴，头疼口疮。”（《订正太素脉秘诀·卷上·寸口上焦脉》）以热在上焦也。
四、辨证论治
口疮，常以外治为主，后代医家渐渐重视发病的内因而强调内治的重要性。常用方剂常以角蒿、黄柏、麝香、升麻、犀角、元参、杏仁、大青叶、五倍子、龙胆草、蜂房等药为主。
（一）内治法
调和肠胃，寒热兼施。
东汉末年，张仲景撰《伤寒杂病论》，记述：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》）此为对口疮的最早的治疗方案。寒热并用，补泻兼施，示法度于后人。
隋唐之间，对口疮的治疗经验见多，如孙思邈治膀胱移热于小肠，用
柴胡泽泻汤：柴胡 泽泻 橘皮（一作桔梗） 黄芩 枳实 旋覆花 升麻 芒硝（各二两） 生地黄（切，一升） 上九味，咀，以水一斗煮取三升，去滓，纳硝，分二服。
又疗伤寒 口疮 烂者用
升麻汤方 升麻（一两） 甘草（一两炙） 竹叶（切五合） 麦门冬（三分去心） 牡丹（一分） 干枣（二十枚擘） 上六味切，以水四升，煮取一升半，去滓，分五服含，稍稍咽之为度。（《备急千金要方·卷十四小肠腑方·小肠虚实第二》）
此方，介于竹叶石膏汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤之间。
稍晚，王焘记述治疗心脾中热，常患口疮 ，乍发乍瘥，积年不瘥方，用：升麻（八分） 大青 枳实（炙） 甘草（炙，各六分） 苦参（七分） 黄连（八分） 生干地黄（八分） 上七味捣罗，蜜丸，以水服二十丸，日再。忌如常法。（《外台秘要·卷第二十二·口疮方一 十 一首》）
上述方义皆属以苦泄热，以甘缓之，而统于实热之治疗。
医之门户分于金元，自此学派杂呈，虚实并见，补泻寒温之术渐成大观。四大家出，虽立论有别，而均非偏于一门，皆能执中致用。
如刘河间曰：有膀胱移热于小肠，而口糜溃烂者，用柴胡地骨散，实者大黄、朴硝以利之，或导赤、五苓，加黄连兼服。大抵口舌生疮，初起不可便用凉药敷掺，恐寒凝不消，久而难愈。必须先用辛轻升散之剂，而后清凉，或视其所因而分治之。或有中气不足致虚阳口疮者，又当从理中汤加附子治之。此又不可不知也。
其治少阴口疮，用半夏散。若声绝不出者，是风寒遏绝阳气不伸也。半夏（一两制） 桂（一字） 草乌头（一字） 上同煎一盏水。分作二服。其效如神。
其治太阴口疮 ，用甘矾散。 生甘草（一寸） 白矾（一栗子大） 上含化咽津。（《素问病机气宜保命集·卷下·疮疡论第二十六》）
寒凉派鼻祖，并非尽主寒凉，强调口疮有虚实寒热，治以补泻温凉，必须因材施治。
攻下派之鼻祖张子和用补、用温，而不止于汗吐下。夫大人小儿口疮唇紧，用酸浆水洗去白痂，临困点绿袍散。如或不愈，贴赴筵散。又不愈，贴铅白霜散则愈。如搽寒凉药不效，口中一片白漫漫者，此中焦虚而热不得下降。内服四君子加炮姜、葛根，外以熟鸡子黄同乱发熬油，用绵缠箸头，蘸油洗之，立能止痛取效。（《儒门事亲·卷四·口疮四十三》）
补土派祖师东垣非仅知补中，也善用渗利法，使上焦火热从小便解之，重在膀胱、小肠。
东垣曰：《内经》云：膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜，好饮酒人多有此疾。易老用五苓散、导赤散相合服之，神效。
滋阴派祖师朱丹溪不至于滋阴降火，同样善于用温：有以土伏火法，有引火归元法。口疮 ，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。人参、白术、甘草补土之虚，干姜散火之标。甚则加附子，或噙官桂，亦妙。（《丹溪心法·卷四·口齿七十八》）
观此，后世曲解四大家者，可以休矣。
综合历代医家见解，泄热法为治疗口疮之大宗。而热在心脾为多数医家之共识。同为心脾之热，治法多端，有其在上者，因而越之升散之法、火郁发之。如：
升麻散，上膈热壅，口舌生疮，先用此升发。
升麻（一两半） 赤芍药 人参 桔梗 葛根 薄荷 防风（各一钱） 甘草（五分） 姜一片，水煎，食后服。
又如：钱氏泻黄散，治脾家郁热，口甜 口疮 ，喜饮烦躁。
藿香（七钱） 山栀仁（一两） 石膏（半斤） 甘草（二两） 防风（四两） 上锉。同蜜、酒微炒香。为细末，每服二钱。水一盏，煎清汁饮。（《医灯续焰·卷五·火病脉证第四十九·附方》）
也有强调热盛，当清泻下行者。清泻心脾为其主流，如：
泻心导赤散，治上发口糜，下泄即止，及至下泄， 口疮即愈，上下相移，此心经实热。 生地 木通（各二钱） 甘草梢 淡竹叶（各一钱） 川连（五分） 口糜发时，先服此数剂。（《彤园医书（妇人科）·卷三·呕吐哕泻·口糜下泻》）
从肺、肝、小肠论治者也很多。如：
治咽喉唇肿，口舌糜烂，疳恶 口疮 。
大青叶 升麻 大黄（锉，炒，各二两） 地黄（生，切，焙，三两） 上为末，每服二钱，水一盏，煎至六分，去滓，温服，微利止。（《严氏济生方·咽喉门·咽喉论治·大青汤》）
左肝右肺，水火升降之路不通，肝胆火郁于上焦，也是口疮成因，肺肝之火也被关注。
又如：清液散 治小儿重舌及口疮 。
青黛 朴硝（各一钱） 龙脑（一字） 上为细末，用蜜调。鹅翎蘸少许敷之。（《医灯续焰·卷十六·小儿脉证第七十八·附方》）
大肠为阳明之主，大肠不降，肺气不降，火郁上焦，也成口疮。治大肠实热，便结脐痛， 口疮 。
橘皮 竹茹 黄芩 山栀 黄柏（各五分） 芒硝 茯苓（各一钱） 生地黄（三钱） 姜、枣煎服。（《医灯续焰·卷十八（补遗）·口唇·附方》）
从另一个角度看，口疮属火见于上之象，既可以用引火归原法，还可以用重镇法。
如：治元脏虚冷上攻，口疮 ，巴戟散方
巴戟天（去心一两） 白芷（半两） 高良姜（为末一钱匕） 上三味，捣为细散，用猪腰子二只，去筋膜，每一只，入药散一钱匕，用湿纸裹煨熟，乘热去纸，以口吸热气，有涎即吐，候冷细嚼服之。（《圣济总录·卷第一百一十七·口齿门·口疮》）是引火之意。
又如：戴复庵云，下虚上盛，致口舌生疮，宜用镇坠之药。以苏子降气汤，或盐汤下养正丹。是重镇之意。
（二）外治法
古人喜用外治口疮，其习用度甚于内治。外治之药以甘苦二味为主，所谓甘以缓之，缓解疼痛；苦以坚之、以苦泻之，泻火愈疡。又苦甘化阴，所以制火。
早自公元420年，深师疗伤寒热病口疮 ，即用黄柏蜜方：“黄柏（削去上皮取里好处薄斜削） 上一味以崖蜜半斤极消者，以渍柏一宿，唯欲令浓，含其汁，良久吐之更复如前，若胸中热有疮时饮三五合尤良。”外用含法。也可以内服。
公元454年，有徐之才，治口疮 ，用小柏汤方：“龙胆（三两） 黄连（二两） 小柏（四两） 凡三物，以水四升，先煮龙胆、黄连，取二升；别渍小柏，令水淹潜，投汤中和，稍含之。” （《小品方·卷第九·治寒食散发动诸方》）
蔷薇根（角蒿），为口疮之神药，人不知之。盖始自孙真人。孙真人治口疮七方用蔷薇。其为用可知。
治口中疮，久不瘥，入胸中并生疮，三年以上不瘥者方 浓煎蔷薇根汁，含之，又稍稍咽之，日三夜一，冬用根，夏用茎叶。
又方 角蒿灰敷之，一宿知、二宿瘥，有汁吐之，不得咽也。（《备急千金要方·卷六上七窍病上·口病第三》）吐汁而不咽，为用药技巧，取其药味留于局部而不伤整体。
外治，苦寒。治口舌上疮，久不瘥，芦荟散方。
芦荟（二分） 土盐绿（三分） 胡粉（三分） 真珠末（半两） 蜗牛壳（半两 炒令黄色） 波斯盐绿（半两） 青黛（半两） 黄连（半两去须） 麝香（一钱细研）上件药捣，细罗为散，都研令匀。先用甘草汤漱口洗疮，以帛裹干，然后掺药于上。或以蜜和丸，如鸡头实大，含之，亦得，有涎吐之。（《太平圣惠方·卷第三十六·治口疮久不瘥诸方》）
甘草为治疗口疮要药。苦寒药以蜜之甘缓留之。升麻为主，配以苦寒药物，以蜜甘缓之。令药力长存口中。
赴筵散是口疮外治经典方，但有多个版本：
赴筵散 治口疮不已者。
密陀僧 黄柏 青黛（各等分）
上同研为细末，每用干糁于疮上。 不过三二日，即便愈。（《黄帝素问宣明论方·卷二·诸证门·心疝证》）
赴筵散 治口疮
五倍子（八分） 黄柏（二钱） 密陀僧（四分） 铜青（一分） 上为细末干掺之。（《鸡峰普济方·卷第二十一·杂治》）
赴筵散 治口疮 。
黄柏（去粗皮，蜜炙） 细辛（去叶土）
上件等分为细末，掺疮涎出即瘥。（《杨氏家藏方·卷第十一·口齿方二十一道》）
涎出即瘥，以脾主涎，心脾之热随涎而出。
赴筵散 治口疮 。
黄柏（蜜涂，炙紫色） 滑石（研，各半两） 五倍子（小嫩者，一两） 上为末，和匀。每服半钱许，干掺疮上，良久可饭食，奇效。（《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科·口病》）
以上为实证、热证外治系列。虚寒、虚火所致口疮治疗手段更为丰富多彩。
治口舌生疮方：黄连 细辛（各等分） 上为末，干掺之，效。 治口疮 方：黄连（三钱） 干姜（二钱，炮） 甘草（三分） 上为末，搽患处，良久嗽吐涎出，再搽再吐涎，愈。（《鲁府禁方·卷二·寿集·口舌》）
寒热并用是噙药的配方要点。尤其是干姜、细辛等有刺激性味道的药物更是半阴半阳、寒热错杂、或虚火证的必用之品，属于从治之法。
外治口疮不止于患处用药，历史上有丰富多彩的外治法：
治久患口疮 （出《肘后方》） 上用生附子为末，醋面调，男左女右贴脚心，日再换。一方用姜汁调。 治口疮，上用生半夏为细末，醋调贴脚心中，大有神效。 （《普济方·卷二百九十九·上部疮门·口疮》）此为足心疗法。
夫婴孩口舌生疮。乃心脾受热。欲以下其气。未可利脏腑。但以吴茱萸末。米醋调。敷脚心。移夜即愈。药性虽热。能引热救下。其功至良。（《普济方（卷358至卷480）·卷三百六十五·婴孩唇舌口齿咽喉门·口疮等疾》）
泡洗也有效。如：
速效散 （出大术方）， 治男子妇人小儿 口疮 。
吴茱萸 赤芍药 上等分，为粗细末。每于临卧，先用粗末二大匙，沸汤泡，淋洗腿脚，拭干。以细末二钱，米醋调匀，摊两脚心，用软纸贴定。再以帛子系定，天明再易则愈。（《普济方·卷二百九十九·上部疮门·口疮》）
心脾之热可以热药引热下行，如生附子、生半夏、吴茱萸；具有刺激性的药物以醋调敷，取其酸敛之性，将浮游之火收摄还宅。
提拔也有效，如：
治口疮 ，用巴豆三枚去壳不用油、黄丹五分同研如泥，涂叶上如棋子大，贴眉间，须臾四围疮如蚤子，去药，大效。（《古今医统大全·卷之六十三·口病门·药方·易简诸方》）
酸敛法也有效，如：
口疮，以甘草半寸，白矾钱许，含化咽津。口疮久不愈，以五倍子末掺之，或煎汤漱，或煎汤泡白矾漱，盖酸能收敛也。（《万病回春·卷之五·口舌》）
盖外治之法，以远交近攻为主：远离患处，引火、散火用温热之品；局部口腔用药，用苦寒之品解毒止疼。如：
一方治小儿心有客热，满口生疮。用天南星末，醋调贴两脚心，有用吴茱萸末，米醋调涂亦可。一方用黄连细末，以蜜水调抹口中患处。（《奇效良方·卷之六十四·小儿门·口疮》）
（三）其他疗法
针灸疗法治疗口疮也有良效，如：
针灸法，口疮：取承浆合谷人中长强又取金津玉液各出血（纲目）。又取委中泻后溪此二穴乃心火肾水二经之表（纲目）。胆俞小肠俞各灸七壮又刺大冲劳宫（东垣）。（《 针灸集成·卷二·口舌》）
导引行气也可以治疗口疮，如：
东垣化毒法：凡口疮无论新旧，遇夜卧，将自己两肾丸以手捏紧，左右交手揉三五十度，但遇夜睡觉行之，如此三五度良愈。因酒而生者，一夜愈。久病诸口疮 ，三二夜愈。如鼻流清涕，恶寒者，攊二肾丸，向上揉之，数夜可愈。
（四）调护与转归
同是口疮，由于外感、内伤来源不同，治疗又有缓急之分，如：
治时气热盛，口中生疮，宜服升麻散方。不计时候，温服之。（《太平圣惠方·卷第十五·治时气口疮诸方》）以其为新感热病，故当不计时候。温服，以速已之。
凡患口疮及齿，禁油、面、酒、酱、酸、醋、咸、腻、干枣，瘥后仍慎之。若不久慎，寻手再发，发即难瘥。（《备急千金要方·卷六上七窍病上·口病第三》）以其妨碍火热之外解也。
小儿脏气轻灵而体质柔脆，用药宜轻灵：“凡用服药，虽知是热，亦不可过用寒凉，恐上热未除，中寒复生也。惟轻清味薄之剂，缓缓治之，如权衡在手，轻重自如。”（《赤水玄珠·第二十五卷·口疮》）
（五）临证验案
一人口内如无皮状，或咽喉作痛，喜热饮食。此中气真寒而外虚热，用加减八味丸而愈。（《寿世保元·卷六·口舌》）
一人胃弱痰盛，口舌生疮，彼服滚痰丸愈盛，反泻不止，恶食倦怠。此胃气被伤也。予以香砂六君子汤，数剂少可，再以补中益气汤加茯苓、半夏而愈。（《寿世保元·卷六·口舌》）
一男子，病 口疮 数年，上至口，中至咽嗌，下至胃脘，皆痛，不敢食热物。一涌一泄一汗，十去其九；次服黄连解毒汤，不十余日皆释。（《儒门事亲·卷六·热形·口疮四十八》）
王肯堂治许少薇口糜，谓非干姜不愈，卒如其言。又从子懋铻，亦患此，势甚危急，欲饮冷水，与人参、白术、干姜各二钱，茯苓、甘草各一钱，煎成冷饮，日数服，乃已。盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为 口疮 。其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛是也。（《医学读书记·续记·口糜》）