骨科常用的髓内钉，技术要点看这里！
来源：Dr马 骨科时间
切开复位及内固定治疗骨折有髓外固定和髓内固定，钢板螺钉内固定技术属于髓外固定，在骨的远端或近端的髓腔内置入一生物相容性好、具有一定强度的内置物，以达到骨折端固定的方法，称为髓内固定。髓内固定应用于骨折内固定治疗已有 100 多年的历史，我国从上世纪 90 年底开始使用，目前已广泛应用于临床，打好髓内钉是骨科医生的必备技能。
髓内钉的特点
优点：
1. 髓内钉可以控制骨折部位的轴向力线;带锁髓内钉防止骨折旋转的效果更佳,并降低了髓内钉断裂的风险。
2. 采取闭合穿钉技术,软组织剥离少,可以不暴露骨折部位,降低了手术的感染率。
3. 闭合穿钉保留了骨折血肿,减少了对骨膜血运的破坏,同时扩髓时产生的碎屑沉积在骨折部位,具有自体植骨效应。
4. 髓内钉一般无需取出,即使需要取出,仅在锁钉对应处和髓内钉的一端做小切口即可。
5. 髓内钉与受损骨之间具有应力分散作用,避免应力遮挡。
局限性：
1. 骨髓腔的大小限制了髓内钉的直径,从而限制了髓内钉的抗弯强度。为了达到增加髓内钉抗弯强度的目的,有时采用扩髓的方法,但扩髓破坏了骨内膜的血液供应。
2. 髓内钉(尤其是非带锁髓内钉)在控制骨折端旋转方面不如钢板或外固定。
3. 扩髓可破坏骨内膜的血运,影响到内侧骨皮质。
4. 扩髓导致骨髓成分入血,可致脂肪栓塞。
为了克服上述缺点,已设计出各种类型的髓内钉。不同类型的髓内钉有不同的适应证、禁忌证,使用前,必须对其有充分了解,才能正确运用髓内钉技术。
扩髓髓内钉优点：
1.增加皮质接触面积
2.更大直径髓内钉
3.扩大适应证
4.股骨和骨不连首选(内植骨)
5.髓腔弯曲变小、易于穿钉
扩髓髓内钉缺点：
1.破坏骨内膜血运
2.脂肪栓塞可能
非扩髓髓内钉优点：
1.操作相对简单
2.缩短手术时间
3.保持骨内膜血运
4.产生热量少
非扩髓髓内钉缺点：
1.髓内钉直径小
2.固定不稳定
3.不愈合几率高
优点:
1.提高稳定性：a)防止短缩；b)防止旋转
2.扩大使用范围：a)用于复杂骨折；b)骨折部位更靠近关节
3.早期活动
缺点：
1.操作困难
2.增加手术时间
3.增加射线照射机会
4.可能需要额外动力化
髓内钉一般适应于长骨的下列情况：
1.管状骨的骨干骨折
2.长骨干骨折后骨不连
3.长骨干骨折畸形愈合
4.长骨的骨延长/缩短
5.长骨中段的病理骨折
6.关节融合
7.长骨特殊部位的关节端骨折(股骨颈、转子间、股骨髁等)
髓内钉的一般禁忌证：
1.髓内钉入口处软组织严重损伤
2.感染(入口处、髓腔、锁钉处)
3.小儿的干骺端骨折
4.多数关节内骨折
闭合骨折髓内钉使用的适应症和禁忌症：
1）股骨：适应症有较远端的股骨髁上骨折到转子下,转子间的各种类型股骨骨折,包括螺旋骨折、节段性骨折、严重粉碎性骨折、所有纵轴稳定性不满意的骨折几乎均为髓内钉的适应证,同时并发同侧股骨颈和股骨干骨折、位于股骨转子下和股骨髁上之间的股骨假关节。禁忌症主要是粉碎股骨颈和转子间骨折不能很好固定时、老年骨质疏松患者无法适当固定时。
2）胫骨：适应症有胫骨干闭合骨折合并移位、腓骨完整的胫骨骨折、胫骨非感染性骨折不愈合、胫骨病理骨折、胫骨开放骨折、治疗性延长肢体、为纠正短缩、旋转、成角畸形而行截骨的术后固定。感染性骨折不愈合是髓内钉的禁忌证。胫骨近端1/4骨折、胫骨远端1/4骨折是带锁髓内钉的相对禁忌证。
1. 感染：治疗手术后2~3天体温不降或持续上升,应当立即更换抗生素。确诊感染后,应行局部清创,必要时采取密闭冲洗等措施。相对保守的外科清创、大剂量抗生素和延迟行闭合髓内钉内固定手术,是降低开放性骨折髓内钉内固定术后感染率的重要因素。
2. 脂肪栓塞：一般预防措施包括骨折的早期妥善处理、保持水电解质平衡和吸氧。在移动骨折患者前必须作妥当的夹板固定以最大限度地减少可能进入循环的栓子数量。在损伤后24小时内应完成最终的骨固定。
3. 深静脉血栓形成和肺栓塞：由于有严重出血等潜在并发症的危险,对儿童和年轻的健康成人通常无需药物预防，除此以外均需药物预防DVT和PE。低分子量肝素是髋部骨折或严重创伤患者的理想药物选择。如果抗凝治疗失败或有抗凝禁忌证而患者存在 PE 的风险,可放置下腔静脉滤网。
4. 筋膜室综合征：唯一有效治疗是立即减压。首先去除所有的包扎敷料,受累肢体应放置在心脏水平,以利于灌注。如果情况恶化,必须立即切开筋膜。
5. 骨折延迟愈合及不愈合：判断骨折是否愈合至少要在骨折或手术后6~8个月。主要与患者年龄、骨折类型、部位和开放或闭合性骨折有关。应考虑有无内固定相关因素,如固定不牢固(锁钉断裂、髓内钉移位、动力锁定、骨质疏松)或存在异物刺激(环扎钢丝)。
6. 技术相关并发症：医源性骨折、内固定断裂、锁钉失败、内固定移位等。
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