急诊来了位反复眩晕患者，这个病因不能漏

*仅供医学专业人士阅读参考

这个诊断让人出乎意料。

眩晕是综合性医院神经内科最常见症状之一。本例患者长期眩晕，翻身后出现，反复在我院就诊，给予口服药物及静滴补液治疗，一直效果不佳。最后入住神经内科病房住院治疗，最后明确病因，经治疗后头晕好转。

病情介绍

患者3月前无明显诱因下出现反复眩晕，以翻身后明显，伴恶心呕吐，呕吐物为白色、黄色、咖啡色样液体，量少；头晕时面色赤红，胸闷心慌，出冷汗，持续数分钟，当时自测血压180/100mmHg。患者多次在门诊就诊，当时医生考虑为良性阵发性眩晕，给予口服氨氯地平、倍他司汀、氟桂利嗪等药物治疗，患者头晕不缓解。

入院前1周，患者自感眩晕加重，翻身后均有发生，特别是半夜里睡着时，翻身后即出现眩晕、恶心呕吐等症状，以致于不敢再次入睡，遂于我院急诊就诊。

辅助检查

就诊于急诊时血压170/100mmHg，查血常规及血生化基本正常。

头颅CT

• 两侧基底节区腔隙灶伴左侧局灶软化。

• 老年脑改变。

心电图

• 窦性心律。

患者给予逆钟向转位，给予静滴活血化瘀、改善脑代谢等药物治疗3天，病情稍好转。

入院前1天，半夜睡觉时，患者翻身后即出现眩晕加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，胸闷心慌，面色赤红，出冷汗，当时血压170/99mmHg，遂再至我院急诊就诊。为求进一步治疗，急诊拟“眩晕综合征、高血压病”收住入院。病程中无头痛，无肢体无力，无肢体麻木，无视物重影，无眼前黑曚，无意识丧失，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等症状。

▎既往史

有高血压病史10年，最高血压190/100mmHg，目前口服药物控制血压，血压控制不稳，收缩压150-170mmHg不等；有糖尿病史10年，平素口服药物控制，血糖控制不稳，空腹血糖5-10mmol/L，餐后血糖10-12mmol/L；3年前出现腔隙性脑梗死，现遗留右上肢活动障碍。

▎头颅CT平扫

头颅CT平扫：两侧基底节区腔隙灶伴左侧局灶软化。

▎入院后查体

患者神清，言语清晰，查体配合。双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射存在，动眼无异常，双眼无眼震，面部针刺觉无减退，双侧额纹对称，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射（+），右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，左侧肌张力高。

共济检查：双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，轮替试验正常。右侧肢体针刺觉减退，四肢腱反射（+），双侧双划征、巴氏征（-）。颈软，克氏症、布氏症（-）。DixHallpike试验（-）。

诊断思路

患者反复眩晕数月，翻身时易出现，并伴恶心呕吐症状，且血压偏高明显，面红，伴胸闷心慌，出冷汗，持续数分钟。神经科查体主要为既往脑梗后遗症的症状，影像学上头颅CT见基底节软化灶。故考虑如下诊断：

1）良性阵发性眩晕：患者每次发作与体位有一定关系，翻身时明显，并伴恶心呕吐，持续时间不长，符合短暂性、重复性、刻板性、发作性等特点，故首先考虑该病。但是神经科查体双眼未见眼震，DixHallpike试验（-），需进一步检查明确。

2）高血压引起：患者长期高血压，血压波动大，每次头晕发作时，血压偏高明显，最高血压180/100mmHg，且患者血压波动大，患者年纪较轻，是否存在继发性高血压，进一步检查明确。

3）后循环脑梗死：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，且3年前患者有腔隙性脑梗死，本次反复头晕，不能完全排除，进一步完善头颅MRI等检查。

▎第二天，头颅MRI出来，柳暗花明

▎第三天，查头颅MRI增强

▎诊断为：第四脑室肿瘤

第四脑室肿瘤有一定的活动性，尤其是带蒂的肿瘤或囊肿，当体位或头位改变时突然阻塞第四脑室，而出现急性梗阻性脑积水，引起呕吐眩晕，头痛，甚至意识障碍，称为Brun氏征。

回想起患者的主诉：半夜患者睡觉时翻身，当即头晕加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，伴胸闷心慌，面色赤红，出冷汗，每次头晕都与翻身有关。

难怪啊！！！

最后，患者神经外科行第四脑室肿瘤切除，病理明确是脉络丛乳头状瘤。术后患者未在出现体位性眩晕。

体会：

第一：病史很重要！！！患者及家属反复提到头晕与翻身有关，且在半夜翻身后都会晕醒，以致于不敢再次入睡。以后碰到这种患者，心里一定要有这根弦。

第二：CT有它的局限性，特别是对于后颅窝的病变，所以高度怀疑后颅窝病变，一定要查磁共振明确。

本文来源：医学界神经病学频道

本文作者：李土明 副主任医师