医案智慧 | 乌梅丸治验三则，临床有大用

导读

乌梅丸并非是蛔厥的专方。李士懋老师著云：“乌梅丸集大建中汤、四逆汤、当归四逆汤、泻心汤等诸方义于一方，具扶阳调寒热、调阴阳臻于和平之功效。若囿于驱蛔、下利，乃小视其用耳”。作者列举出乌梅丸的两个应用指征，并用三个医案来说明。

初识乌梅丸是在大学的课堂上，老师侃侃而谈“伤寒脉微而厥，至七、八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”从心里把乌梅丸当做蛔厥的专方，但以如今卫生环境，蛔虫不易见，更甭说“蛔厥”了。虽条文有言“又主久利”，但时常以健脾温肾、清热利湿之方剂见功，始终无乌梅丸用武之地。心中困惑云云，从此乌梅丸就封藏在我的《伤寒论》《方剂学》之中。某天无意中从书架翻出李士懋老师专著《火郁发之》之“治疗火郁证的常用方剂乌梅丸”，方才茅塞顿开。

兹就李老对 “乌梅丸”的理解简述如下：“乌梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳，益肝之用；人参益肝气，乌梅、当归补肝体；连柏泻其相火内郁之热，遂形成在补肝为主的基础上，寒热并调之方。乌梅丸集大建中汤、四逆汤、当归四逆汤、泻心汤等诸方义于一方，具扶阳调寒热、调阴阳臻于和平之功效。若囿于驱蛔、下利，乃小视其用耳”。

并列举出乌梅丸之应用指征

1. 脉弦按之减，只要弦而按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉

2. 症见由肝阳虚所引发的症状，只要一二症即可。两条具备，即可用乌梅丸加减治之”。某不才，以此论为基础进行化裁，并取效。病案如下：

病案一

张某   男   55岁。

2021.03.27一诊：左尺脉弱，寸关偏弦，右关滑稍数，右尺弦滑。舌淡红，苔薄黄。反酸，饮水后易反酸，无腹胀，饥饿时进食易腹泻，无口干无口苦，纳可，寐安，二便可。

乌梅18g，女贞子45g，白芍12g，炙甘草9g，五味子12g，黄连3g，黄柏6g，干姜6g，党参12g， 附子3g，山楂12g

3剂，水煎，日一剂，日二服。

二诊：症状明显好转，继续原方3剂善后，嘱禁辛辣刺激。

按：吞酸不止，制酸不得，当求肝胆。以酸为肝之味，木气衡正，酸味自收。奈何土气不行，反被木侮，而见吞酸不止，当以和胃降逆佐以平肝，此为扶土抑木之法；另者，肝体阴用阳，阴体不足，阳用太过，木旺乘土，而见吞酸不止，当以柔肝养肝为要，佐以和胃降逆，此为培木平土之法。以乌梅、女贞子、白芍、五味子养肝体兼制其用，以黄连、黄柏、党参、干姜行辛开苦降之法，附子养元阳而益脾阳，山楂消食和胃防滋腻太过，甘草调众寒热于一炉，而致肝体得养，不制酸而酸味自收。

病案二

陈某  男  20岁

一诊：2012.03.09

脉左尺弱，寸关弦，右弦滑。舌淡红，苔薄。大便次数增多，质稀，时有腹痛欲便，便后痛减，日3-4行，如此已有半年余，无口干无口苦，纳可，寐安，小便黄。

藿香12g，姜半夏12g，苍术24g，厚朴12g，陈皮9g，炙甘草6g，茯苓30g，神曲12g，山楂12g，白芍12g，郁金12g，五味子9g

3剂，水煎，日一剂，日二服。

二诊：2021.03.12

左尺弱，寸关弦滑，右弦滑。舌淡红，苔薄黄。大便次数减少，但腹痛欲便仍存。

乌梅18g，女贞子30g，白芍15g ，炙甘草9g，仙鹤草30g，黄连3g，黄柏6g，干姜6g，党参15g，神曲12g，山楂12g，苍术15g

6剂，冲服，日一剂，日二服。

三诊：2021.03.19

家属代诉，症状基本消失，予原方6剂善后。

按：初以腹痛欲便，便后痛减为肝脾不和之典型，仿痛泻要方之法。大便次数虽有减少，但腹痛仍存。故二诊仿乌梅丸之意，去扶阳之桂枝、花椒、细辛、附子，独留干姜与党参、黄连、黄柏成辛开苦降之势，再去当归，防其辛温太过以伤肝体，以众养肝柔肝之品养肝体而制肝用，一味仙鹤草酸可入肝又可止泻，共奏养肝柔肝、辛开苦降、缓急止泻之功。

病案三  

曾某，女   27岁    网诊

一诊：2021.03.24

舌暗红，苔薄，牙龈出血，色红，晨起刷牙明显，已更换牙刷及牙膏，未见好转，口气重，口干口苦，纳可，寐安，入睡后口流涎，大便日2行。月经推后，量一般，颜色稍暗，经期5天左右，无痛经。白带可。

乌梅18g，五味子12g，白芍12g，炙甘草9g，地骨皮15g，仙鹤草30g，阿胶烊化12g，黄连3g，黄柏6g，干姜6g，党参9g，黑顺片3g，神曲12g，山楂12g

3贴，冲服，日一剂，日二服

二诊：2021.04.02

牙龈出血已除，口气仍重，腹胀。舌稍暗红，苔薄。

原方加苏梗12g   3剂，冲服，日一剂，日二服。

按：肝藏血，肝体失养，故而晨起牙龈出血。故而仿乌梅丸之意，以养血柔肝，健脾和胃、兼清虚热而收功。

总按

医圣张仲景示人以法与方，以观其脉证、知犯何逆、随证治之而统治诸病。回看乌梅丸之组成，分为：乌梅养肝柔肝；当归、细辛、桂枝振发肝阳；干姜、党参、花椒建中阳、黄连、黄柏清郁热、附子温下元。

依李士懋老师于《火郁发之》言“乌梅丸加减当具备

1.脉弦按之减，只要弦而按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉

2.症见由肝阳虚所引发的症状，只要一二症即可。

两条具备，即可用乌梅丸加减治之”，此为常法。肝阳不足，细辛、桂枝、当归皆当入。如若肝体不足，肝用太过则当去；再若郁热不显而中焦湿盛，则黄连、黄柏皆可去，易之以苍术、半夏、厚朴。如此则为变法，皆以调药之寒热而病情之寒热。

郑春成，男，执业中医师，硕士研究生，毕业于福建中医药大学中医内科学专业，坚持整体观念、四诊合参、辨证论治的中医思想，先后师承于福建中医药大学国医堂名医魏贻光教授、江素英教授、中医学院院长林平主任、晋江中医院蔡文墨主任、许志良副主任。拥有较为深厚的中医理论基础，能够实践与理论相结合，博采众长，秉承以脾胃为中心，以脉诊为主要的诊疗理念，擅长于腹痛、腹胀、便秘、食欲不振、感冒、久咳、发热、小儿消化不良、失眠、头痛、腰痛、女子月经不调、盆腔炎、不孕、乳腺增生、围绝经期综合征、男性不育、阳痿早泄等中医内科杂病、妇科、儿科、男科疾病的诊治。