《2020 AHA 心肺复苏和心血管急救指南》——儿童和新生儿生命支持篇
儿童基础和高级生命支持
01
主要问题及更改的总结
在美国，每年有超过 20000 名婴幼儿发生心脏骤停。尽管儿童院内心脏骤停 (IHCA) 后生存率提高，神经系统预后良好率相对较高，但儿童院外心脏骤停(OHCA) 生存率仍然较差，婴儿尤其如此。2020 年指南已将婴儿、儿童和青少年的儿童基础生命支持 (PBLS) 和 CPR 建议与儿童高级生命支持 (PALS) 建议并入同一份文档。婴儿和儿童心脏骤停的原因与成人心脏骤停不同，越来越多的儿科特定证据支持这些建议。2020 年指南中的重要问题、主要更改和增强包括以下内容：
· 修改了流程图和视觉辅助工具，以纳入最佳科学知识，并为 PBLS 和 PALS 复苏实施人员提供更清晰的信息。
· 根据儿童复苏的最新数据，针对所有儿童复苏场景，建议将辅助通气频率增至每 2-3 秒通气 1 次（每分钟通气 20-30 次）。
· 对于需要插管的任何年龄的患者，建议使用有套囊 ETT，以减少漏气现象及换管需要。
· 不再建议在插管期间常规使用环状软骨加压。
· 为最大限度增加获得良好复苏预后的几率，应尽早给予肾上腺素，理想情况下应在不可电击心律（心搏停止和无脉性电活动）心脏骤停后 5 分钟内给药。
· 对于动脉置管的患者，利用连续测量其动脉血压得到的反馈可改善 CPR 质量。
· ROSC 之后应评估患者的癫痫发作；癫痫持续状态和任何惊厥性癫痫发作应予以治疗。
· 心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期，因此应正式评估其生理、认知和社会心理需求并给予相应支持。
· 在需使用血管加压药物的情况下输注肾上腺素或去甲肾上腺素时，采用滴定式液体管理方法对于感染性休克复苏是合适的。
· 依据成人数据大致推知，平衡血液成分复苏方案对于失血性休克的婴儿和儿童是合理的做法。
· 阿片类药物过量管理包括由非专业施救者或经过培训的施救者进行的 CPR 和及时给予纳洛酮。
· 心律失常、心脏传导阻滞、ST 段变化或低心输出量的急性心肌炎患儿发生心脏骤停的风险较高。尽早转入重症监护病房很重要，某些患者可能需要机械循环支持或体外生命支持 (ECLS)。
· 患有先天性心脏病和只有单心室生理机能的婴儿和儿童如若处于分期重建过程，在 PALS 管理中需要特别考虑。
· 肺动脉高压管理可能包括使用吸入性一氧化氮、前列环素、镇痛药物、镇静药物、神经肌肉阻滞药物、诱发碱中毒或 ECLS 抢救治疗。
02
流程图和视觉辅助工具
编写小组更新了所有流程图以反映最新科学知识，并做出几处主要更改以改善视觉培训和实施辅助工具：
· 为婴儿、儿童和青少年 IHCA 新建儿童生存链（图1）。
· 向儿童 OHCA 生存链添加第六个环节“康复”，同时在新儿科 IHCA 生存链中纳入该环节（图1）。
图1 AHA 儿童 IHCA 和 OHCA 生存链
· 更新了儿童心脏骤停流程图和儿童有脉性心动过缓流程图，以反映最新科学知识（图2和图3）。
图2 儿童心脏骤停流程图
图3 有脉性儿童心动过缓流程图
· 单幅儿童有脉性心动过速流程图同时涵盖患儿的窄波群心动过速和宽波群心动过速两种情况（图4）。
图4 有脉性儿童心动过速流程图
· 针对非专业施救者和经过培训的施救者新增两个阿片类药物相关紧急情况流程图（图5和图6）。
图5 针对非专业急救人员的阿片类药物相关急救流程图
图6 针对医务人员的阿片类药物相关紧急情况流程图
· 提供新核查表用于儿童心脏骤停自主循环恢复后治疗（图7）
图7 儿童心脏骤停自主循环恢复后治疗核查表
03
主要新增和更新建议
辅助通气率频率更改：急救呼吸
2020（更新）：(PBLS) 对于有脉搏但呼吸动力缺乏或不足的婴儿和儿童，每 2-3 秒通气 1 次（通气 20-30 次/min）是合理的做法。
辅助通气率频率更改：在 CPR 中使用高级气道时的通气频率
2020（更新）：(PALS) 对置入高级气道的婴儿和儿童进行 CPR 时，考虑年龄和临床状况，将呼吸频率范围目标定在每 2-3 秒通气 1 次（20-30 次/min）可能是合理的做法。频率超出建议范围可能会造成血流动力学损害。
有套囊 ETT
2020（更新）：在对婴儿和儿童进行插管时，选择有套囊 ETT 而非无套囊 ETT 是合理的做法。使用有套囊 ETT 时，应注意 ETT 的尺寸、位置和套囊充气压力（通常 <20-25 cm H2O）。
插管期间的环状软骨加压
2020（更新）：对患儿进行气管插管期间不建议常规使用环状软骨加压。
注重早期肾上腺素给药
2020（更新）：任何情况下对于儿科患者，合理的做法是在开始胸外按压后 5 分钟内给予初始剂量的肾上腺素。
进行有创血压监测以评估 CPR质量
2020（更新）：对于在心脏骤停时进行连续有创动脉血压监测的患者，实施人员使用舒张压评估 CPR 质量是合理的做法。
ROSC 后癫痫发作的检测与治疗
2020（更新）：如有可用资源，建议持续进行脑电图监测，以检测持续性脑病患者心脏骤停后的癫痫发作。
2020（更新）：建议对心脏骤停后的临床癫痫发作进行治疗。
2020（更新）：经征询专家意见，对心脏骤停后的非惊厥性癫痫持续状态进行治疗是合理的做法。
对心脏骤停存活者的评估和支持
2020（新）：建议对儿科心脏骤停存活者进行康复服务评估。
2020（新）：至少在心脏骤停后第一年对儿科心脏骤停存活者进行持续神经系统评估是合理的做法。
感染性休克的液体推注
2020（更新）：对于感染性休克患者，以 10 mL/kg 或 20 mL/kg 等分量给予液体药剂并经常重新评估是合理的做法。
感染性休克的血管加压药物选择
2020（新）：对于液体抵抗性感染性休克的婴儿和儿童，使用肾上腺素或去甲肾上腺素作为初始血管活性注射药物是合理的做法。
2020（新）：对于液体抵抗性感染性休克的婴儿和儿童，如果无法使用肾上腺素或去甲肾上腺素，可以考虑使用多巴胺。
感染性休克的皮质类固醇给药
2020（新）：对于发生感染性休克且液体复苏无效并需要血管活性药物支持的婴儿和儿童，考虑施用应激剂量的皮质类固醇可能是合理的做法。
失血性休克
2020（新）：对于创伤后低血压失血性休克的婴儿和儿童，使用血液制品代替晶体液进行持续液体复苏是合理的做法。
阿片类药物过量
2020（更新）：对于呼吸骤停的患者，应维持人工呼吸或球囊面罩通气，直到自主呼吸恢复；如果未恢复自主呼吸，应继续执行标准 PBLS 或 PALS 措施。
2020（更新）：对于疑似阿片类药物过量的患者，如果有明显脉搏而无正常呼吸，或仅是濒死叹息样呼吸（即呼吸骤停），除了提供标准 PBLS 或 PALS 之外，施救者通过肌肉注射或鼻内给予纳洛酮是合理的做法。
2020（更新）：对于已知或疑似处于心脏骤停状态的患者，在无证据表明纳洛酮确实有益的情况下，标准复苏措施应优先于纳洛酮给药，重点在于高质量 CPR（按压加通气）。
心肌炎
2020（新）：鉴于伴有心律失常、心脏传导阻滞、ST 段变化和/或低心输出量的急性心肌炎患儿发生心脏骤停的风险较高，建议尽早考虑转入 ICU 监测和治疗。
2020（新）：对于心肌炎或心肌病和顽固性低心输出量患儿，骤停前使用 ECLS 或机械循环支持可能有益于提供终末器官支持及预防心脏骤停。
2020（新）：鉴于对心肌炎和心肌病患儿进行成功复苏所面临的挑战，一旦发生心脏骤停，尽早考虑体外 CPR 可能是有益的做法。
单心室：I期姑息手术(Norwood/Blalock-Taussig分流术)患者术前和术后治疗建议
2020（新）：直接（上腔静脉导管）和/或间接（近红外光谱）血氧饱和度监测对 I 期 Norwood 姑息手术后或分流管放置后的危重新生儿的病情发展趋势和直接管理可能有益。
2020（新）：对于相应限制性分流患者，控制肺血管阻力可能作用不大，而使用全身性血管扩张药物（α 肾上腺素能拮抗剂和/或 III 型磷酸二酯酶抑制剂）降低体循环血管阻力（无论是否用氧）则可能有助于提高全身性氧气输送量 (DO2)。
2020（新）：I 期 Norwood 姑息手术后的 ECLS 可能有助于治疗全身性低 DO2 。
2020（新）：在已知或疑似分流管梗阻的情况下，使用氧气、血管活性药物以增加分流管灌注压力以及在准备介入或外科手术干预时使用肝素（50-100 单位/kg 推注）是合理的做法。
2020（更新）：对于 I 期修复前肺部过度循环以及有症状的全身性低心输出量和低 DO2 的新生儿，将 Paco2 目标设为 50 至 60 mm Hg 是合理的做法。可在机械通气期间采取这种做法，方式为减少每分钟通气量，或在有/无神经肌肉阻滞的情况下施用镇痛/镇静药物。
单心室：II期(双向Glenn/半Fontan)和III期(Fontan)姑息手术患者术后治疗建议
2020（新）：对于具有上腔静脉肺动脉吻合生理结构并因肺部血流量 (Qp) 不足而存在严重低氧血症的处于骤停前状态的患者，以轻度呼吸性酸中毒和最低平均气道压力且无肺不张为目标的通气策略可能有助于增加大脑和全身动脉氧合。
2020（新）：对于接受上腔静脉肺动脉吻合术或建立 Fontan 循环的患者，可考虑将 ECLS 用于治疗可逆病因引起的低 DO2 或是作为心室辅助装置或外科修复术的过渡。
肺动脉高压
2020（更新）：吸入性一氧化氮或前列环素应作为初始疗法，用于治疗继发于肺血管阻力增加的肺动脉高压危象或急性右心衰竭。
2020（新）：在肺动脉高压患儿术后护理中进行细致的呼吸管理和监测，以避免缺氧和酸中毒。
2020（新）：对于肺动脉高压危象的高风险患儿应提供充分的镇痛剂、镇静剂和神经肌肉阻滞剂。
2020（新）：对于肺动脉高压危象的初始治疗，在给予特异性肺血管扩张剂的同时，通过过度通气或施用碱性药物进行给氧及诱发碱中毒可能有用。
2020（新）：对于发生顽固性肺动脉高压的儿童，包括采取最佳药物治疗后仍出现低心输出量或严重呼吸衰竭症状的患儿，可考虑使用 ECLS。
新生儿生命支持
在美国和加拿大，每年有逾 400 万婴儿出生。这些新生儿中，每 10 名就有 1 名需在帮助下才能从羊水包围的子宫环境过渡到的空气环境。每名新生儿均须由专人护理以使过渡顺利进行，护理人员需接受培训以适应自身角色，这一点至关重要。此外，需要协助完成过渡的新生儿当中有很大一部分存在并发症风险，需要经过额外培训的人员进行应对。所有围产期环境都应针对此类场景做好准备。
新生儿复苏流程图描述了协助顺利过渡的过程，以新生儿普遍需求为起点，发展到应对高危新生儿需求的步骤。在 2020 年指南中，我们提供了有关如何遵循流程图的建议，包括预测和准备、分娩时脐带管理、初始操作、心率监测、呼吸支持、胸外按压、血管内通路和治疗、暂停和中止复苏、复苏后治疗以及人为因素和表现。在此重点介绍我们认为会对心脏骤停预后产生重大影响的新增和更新建议。
01
主要问题及更改的总结
· 对于出生后需要支持的新生儿，肺部扩张和通气是首要任务。
· 心率上升是有效通气和对复苏干预有反应的最重要指标。
· 脉搏血氧饱和度用于指导给氧以及达到血氧饱和度目标。
· 不建议对在胎粪污染羊水 (MSAF) 中出生的有活力或无活力婴儿进行常规气管内吸引。仅在提供正压通气 (PPV) 后疑似气道梗阻时，才适用气管内
吸引。
· 如果采取了适当的通气纠正步骤（最好包括气管插管），但心率对通气的反应不佳，可以进行胸外按压。
· 应对心率对胸外按压和药物的反应进行心电图监测。
· 新生儿需要血管通路时，应首选脐静脉路径。静脉通路不可行时，可以考虑骨内路径。
· 如对胸外按压反应不佳，提供肾上腺素可能是合理的做法，最好通过血管内路径进行。
· 如对肾上腺素无反应且有与失血相符的病史或检查，新生儿可能需要扩容。
· 如果所有这些复苏步骤均已有效完成，而在 20 分钟后仍未出现心率反应，应与团队及患儿家属讨论调整救治方向。
· 对于出生后需要支持的新生儿，肺部扩张和通气是首要任务。
· 心率上升是有效通气和对复苏干预有反应的最重要指标。
· 脉搏血氧饱和度用于指导给氧以及达到血氧饱和度目标。
· 不建议对在胎粪污染羊水 (MSAF) 中出生的有活力或无活力婴儿进行常规气管内吸引。仅在提供正压通气 (PPV) 后疑似气道梗阻时，才适用气管内吸引。
· 如果采取了适当的通气纠正步骤（最好包括气管插管），但心率对通气的反应不佳，可以进行胸外按压。
· 应对心率对胸外按压和药物的反应进行心电图监测。
· 新生儿需要血管通路时，应首选脐静脉路径。静脉通路不可行时，可以考虑骨内路径。
· 如对胸外按压反应不佳，提供肾上腺素可能是合理的做法，最好通过血管内路径进行。
· 如对肾上腺素无反应且有与失血相符的病史或检查，新生儿可能需要扩容。
· 如果所有这些复苏步骤均已有效完成，而在 20 分钟后仍未出现心率反应，应与团队及患儿家属讨论调整救治方向。
02
主要新增和更新建议
复苏需求预测
2020（新）：每次分娩应至少有一名可进行新生儿复苏初始步骤并启动 PPV 的人员在场，且其唯一职责为照料新生儿。
新生儿体温管理
2020（新）：对于出生后无需进行复苏的健康新生儿，安排母婴皮肤接触可有效改善母乳喂养、体温控制和血糖稳定性。
存在胎粪时清理气道
2020（更新）：对于 MSAF 情况下娩出的无活力新生儿（伴有呼吸暂停或低效性呼吸），不建议进行带或不带气管吸引的常规喉镜检查。
2020（更新）：对于 MSAF 情况下娩出的无活力新生儿，如有证据表明其在 PPV 期间发生气道梗阻，插管和气管吸引可能是有益的做法。
血管通路
2020（新）：对于分娩时需要血管通路的婴儿，建议使用脐静脉路径。如果静脉通路不可行，可以使用骨内路径。
复苏终止
2020（更新）：对于接受复苏的新生儿，如果仍无心率且已执行所有复苏步骤，应与医疗团队及患儿家属讨论是否停止复苏。变更治疗目标的合理时间范围为出生后约 20 分钟。
人员与系统表现
2020（更新）：接受过新生儿复苏培训的参与者参加个人或团队强化培训的频率应高于每两年一次，以帮助维持知识、技能和操作。
以上就是《2020 AHA 心肺复苏和心血管急救指南》中关于“儿童基础和高级生命支持”和“新生儿生命支持”的全部内容，下一篇文章我们将给大家分享指南中关于“成人基础和高级生命支持”的内容，敬请期待！
责编：庄晓峰 贝远远
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