郝万山：《伤寒论》柴胡剂的临床应用
《伤寒论》柴胡剂的临床应用
作者/郝万山
少阳病的若干问题
（一）少阳病的病位
足少阳经、足少阳胆腑、手少阳三焦。
（二）少阳的生理
胆经循行头身两侧，经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁，络肝属胆。经别入季胁，布胸腔，过心脏。
胆腑藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。少阳相火，也就是少阳的阳气，为一阳，后世称小阳、稚阳、嫩阳、幼阳。如日初出，不亢不烈，温煦长养，其作用部位在全身。少阳的四大生理功能，对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢和精神情志活动有重要的调节，促进和控制作用。故《素问》云：“凡十一脏取决于胆也。”
手少阳三焦是水火气机的通道，气化的场所，元气之别使，内寄相火。《六书》曰：“焦，燔之近炭也。”三焦，是人体多处具有能量代谢，能量转换的场所，人身处处是三焦。《内经》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦气机调畅，则表气调和。
可见少阳经脉、少阳胆腑，虽然在人体的一侧，但其阳气影响所及，却是表里内外无处不及的，所以《内经》言少阳为枢。
（三）少阳病的特点
①易经、腑同病；②易化火、易气郁；③易生痰、生水、生饮；④易伴发太阳、阳明、太阴不和以及心胆不宁。
（四）少阳病的治法和治疗禁忌
太阳主表，其气畏闭，治疗用发汗之法以启闭；阳明主里，其气畏亢，治疗用清下之法以平亢；少阳主枢，其气畏郁，治疗用和解之法以畅达枢机，所谓和解，就是和枢机、解郁结。
小柴胡汤的应用
（一）小柴胡汤的组成和方义
柴胡：解经邪，舒气郁。
黄芩：清胆热，清郁火。
半夏、生姜：辛散助柴胡以解郁；化痰消饮去水；和胃降逆止呕。
人参、甘草、大枣：助少阳正气以祛邪；补太阴正气，防止邪传太阴。
原服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
（二）《伤寒论》用小柴胡汤
1、少阳受邪，经腑不和
(详见96、97、263、264、265、266、379条)
经证：目赤，耳聋（两耳无所闻），偏头痛，胸中满而烦，胁下硬满，往来寒热。
腑证：口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、呕而发热。舌脉象：苔白或淡黄、薄黄；脉弦细、沉紧。
或见症：或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热
2、三阳同病
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
3、少阳不和兼太阳表邪
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。（101）
4、少阳不和兼太阴脾虚
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）
5、少阳不和，兼阳明胃热
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（229）
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）
6、伤寒差后复发热
伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。（394）
7、热入血室（胞宫）见寒热交作者
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
临床用之，常加茜草、丹皮、赤芍等凉血活血药。
后世和现代用小柴胡汤
1、解热
治疗往来寒热，头痛发热，呕而发热，发潮热，差后复发热，热入血室寒热交作。
2、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患
例如刘渡舟教授治疗肝病4方：
（1）柴胡解毒汤：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土鳖虫、海螵蛸、叶下珠、苍术。
疏肝清热、解毒利湿，治乙肝，见口苦，心烦，胸胁满闷，饮食不馨，恶闻荤腥，体疲懒惰，小便黄赤、味秽，脉弦，苔白腻，辨证属病在气分者。甲肝、丙肝，转氨酶居高不下，黄疸指数升高，也有显效。
（2）柴胡活络汤：柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。
治疗乙肝病已经入血分者，见肝脾肿大，胁中刺痛，昼轻夜重，腹胀，体疲，睡眠不佳，齿龈流血，小便黄赤，大便不爽，脉弦而沉，舌有瘀斑，或边尖绀紫，面目黧黑。蛋白倒置，TTT上升等。
（3）柴胡鳖甲汤：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。
具有疏通气血，软坚消痞功效。治疗乙肝，肝、脾肿大，早期肝硬化，舌有瘀斑，颜色紫暗，脉弦而沉涩。10剂为1疗程。轻者2个疗程，重者4个疗程，可收到一定效果
（4）宣络化瘀汤：藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。
本方与柴胡鳖甲汤交替服用，屡见奇功。
3、用于精神情志疾病
如柴胡桂枝汤加减用于治疗精神抑郁症；柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神躁狂症、精神分裂症。
4、用于妇科疾病
小柴胡汤合桃红四物、逍遥散用于治疗闭经。
柴胡桂枝汤的应用
（一）组成和方义
小柴胡汤和桂枝汤用量的1/2相合。和解少阳，畅达气机，解肌祛风，调和营卫。
（二）仲景用柴胡桂枝汤
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）
（三）现代用柴胡桂枝汤
（1）外感病；
（2）肝胆病伴见四肢关节烦疼；
（3）痹证伴肝气郁结；
（4）神经官能证，见周身串疼，疼无定处；
（5）精神抑郁症；郁证；
（6）脂膜炎；
（7）不安腿综合征。
大柴胡汤的应用
（一）组成和方义
小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄。有和解少阳，清泻里实的功效。
（二）仲景用大柴胡汤
1、少阳不和兼阳明里实
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……此本柴胡证，下之以不得利……（104）
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。（136）
2、少阳胆腑热实证
胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相结，而成少阳胆腑热实之证。
呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）
3、代大承气汤用于阳明腑实和杂病腹满属实证者
《伤寒论·可下病》篇：阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。病腹中满痛者，当下之，宜大柴胡汤。
4、代调胃承气汤用
《伤寒论·可下病》篇……宜大柴胡、调胃承气汤。
5、治病后余邪未尽，脉沉者
伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）
《伤寒论·可下病》篇：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。
现代用大柴胡汤
1、胆囊炎、胆石症急性发作，可加大叶金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元胡一类药。
2、胰腺炎，天津南开医院清胰汤：柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝。
3、急性肝炎加茵陈。
4、急性阑尾炎加冬瓜子、桃仁。
5、肠梗阻，可用于单纯性肠梗阻，不可用于绞窄性肠梗阻。
6、其他流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、精神疾病、热厥里热已经成实者。
柴胡桂枝干姜汤的应用
（一）组成和方义
柴胡40g，黄芩15g，桂枝15g，甘草10g，干姜10g，牡蛎10g，栝楼根20g。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
今用量。治疗内科杂病柴胡用量适当减少，牡蛎用量适当增大。功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。
（二）仲景用柴胡桂枝干姜汤
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）
（三）现代用柴胡桂枝干姜汤
1、慢性肝病见胁痛、口干、便溏——病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。
2、糖尿病症见口渴、便溏、情绪低落。加养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参、沙参。
3、慢性结肠炎腹泻伴口干、胸脘痞闷、腹痛。加白术、山药。若有结肠过敏现象，或结肠过激现象，见腹痛而泻，喝水后泻。加炒陈皮、炒白芍、防风炭、乌梅、藁本。
4、乳腺增生、肋软骨炎见胸肋疼痛、口干、便溏。加软坚散结之夏枯草、牡蛎、海藻、昆布。
5、发热性疾病如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，加赤芍、茜草、丹皮。
6、胸膜炎、胆囊炎见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。
7、感冒发热兼心脾阳虚。
六、柴胡加龙骨牡蛎汤的应用
（一）组成和方义
柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄。功效为和少阳，畅三焦，利膀胱，泻阳明，镇心胆、安神志。
（二）仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧。（107）
（三）现代用柴胡加龙骨牡蛎汤
（1）小儿外感；
（2）精神疾病；
（3）更年期综合征及内分泌失调所致精神不宁；
（4）高血压病；
（5）美尼埃综合征、眩晕。