从风险评估到管理，一键收藏最新心血管疾病预防临床实践指南！| ESC 2021

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2021最新指南在风险评估、风险管理等部分都有重要的更新和新增内容，本篇干货满满，你想看的都在这里了！

现代人日常生活繁忙，不健康饮食、身体活动不足、吸烟等不良生活方式进一步推高了心血管疾病（CVD）的发病率和死亡率。据推算，我国如今CVD现患人数已达3.3亿。[1]
为进一步助力CVD的预防，由欧洲心脏病学会（ESC）等13个医学组织再度更新并发布的相关指南——《2021 ESC心血管疾病预防临床实践指南》[2]（以下简称“2021预防指南”）终于亮相2021年ESC大会。此次指南有哪些更新或新增的亮点？本文已将较为重点的内容一一梳理，以飨读者。
2021预防指南风险评估更新/新增要点
2021预防指南针对健康人群、确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群和特定风险条件人群 [糖尿病（DM）] 给出了具体的风险评估和管理流程。建议所有健康人群都应戒烟、控制血压，并根据年龄、10年心血管事件风险确定进一步的控制目标和手段。
针对CVD风险评估，2016版指南曾建议使用风险评估系统（如SCORE）对40岁以上的成年人进行总CVD评估，除非已有明确的CVD、DM（>40岁）、肾脏疾病或重度升高的单一风险因素，则将其自动归类为高风险或极高风险（Ⅰ，C）。
而2021预防指南更新了其中的风险预测方法——SCORE2评分。和SCORE评分相比，SCORE2增加了70岁以上老年人的风险预测（SCORE2-OP），将欧洲各国划分为低、中、高、极高四个风险人群，并将评估指标总胆固醇改成了非高密度脂蛋白胆固醇。同时指南还新增了后续风险管理方向，详细建议见表1。
在其他风险因素部分新增空气污染推荐，推荐CVD高危患者应被鼓励尽量避免长期暴露在空气污染严重的地区（Ⅱb，C）；在人们长期暴露于高水平空气污染地区时，可以考虑（机会性）CVD风险筛查计划（Ⅱb，C）。
另外指南也强调了应加强在其他疾病中对CVD风险的评估，详见表2。

表1 2021预防指南对心血管疾病风险评估的建议

表2 2021预防指南强调在特定疾病中加强CVD风险评估的建议

2021预防指南风险因素管理更新/新增要点
生活方式干预
在生活方式的干预上，2021预防指南重点建议减少久坐时间，全天至少进行轻度活动，以降低全因和心血管死亡率（Ⅰ，B），以及除了有氧运动外，每周进行2天或以上的抗阻训练，以降低全因死亡率（Ⅰ，B）。
饮食方面建议采用地中海饮食或类似饮食，用不饱和脂肪代替饱和脂肪，以降低心血管疾病的风险（Ⅰ，A），减少食盐摄入，以降低血压和心血管疾病风险（Ⅰ，A）。
此外还建议多食用富含纤维的植物性食物（包括全谷物、水果、蔬菜、豆类和坚果）、每周饮酒量限制在100g以内、每周至少吃一次鱼（最好是富含脂肪的，并限制加工肉类）、限制游离糖的摄入量（尤其是含糖饮料，最多不超过能量摄入量的10%）（Ⅰ，B）。
若运动和饮食控制无法达到减重的目的，2021预防指南建议应考虑对肥胖高危人群进行减肥手术（推荐等级：Ⅱa，B）。而无论体重是否有所减轻，都建议戒烟（Ⅰ，B）。
血脂管理
血脂目标遵从《2019ESC/欧洲糖尿病研究协会（EAS）血脂异常管理指南》，强效他汀仍是基石。考虑到CVD风险、治疗获益、风险调节因素、合并症和患者偏好，建议对大体健康的CVD高危或极高危人群以及已确诊的ASCVD和/或DM患者采用逐步强化治疗的方法（Ⅰ，C）。
表3 2021预防指南对血脂管理的推荐
从指南的推荐可以看出，2型DM（T2DM）患者的血脂管理尤其值得注重。
表4 2021CVD指南对LDL-C的推荐目标
血压管理
2021预防指南明确高血压诊断、评估并降低目标值。
高血压药物治疗起始的阈值：对于1级高血压，建议基于绝对CVD风险、估计的终身受益和器官损伤的存在情况进行治疗（Ⅰ，C），对于2级及以上的高血压患者推荐药物治疗（Ⅰ，A）。
图1 高血压的筛查和诊断
注：ABPM，动态血压监测；HBPM，家庭血压监测
诊室血压治疗目标：建议治疗的首要目标是将所有患者的血压降至<140/90 mmHg，随后的降压目标应针对年龄和特殊的合并症。在18-69岁的患者中，建议大多数患者的收缩压最终应降低至120-130 mmHg；对于≥70岁的患者，建议收缩压一般应以<140mmHg为目标，如果能耐受，则降低至130mmHg；在所有接受治疗的患者中，建议将舒张压降至<80 mmHg。（Ⅰ，A）
血压控制强调药物的联合治疗，具体参考表5。
表5 2021预防指南对降压药物治疗的推荐
血糖管理
对于血糖的管理，基于钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT2）抑制剂在T2DM人群的心血管结局研究（CVOT）以及后续针对射血分数下降型心衰（HFrEF）人群进行的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究证据，2021预防指南强调了SGLT2抑制剂在ASCVD合并糖尿病或HFrEF合并糖尿病人群中的推荐。对于伴有HFrEF的T2DM患者，推荐使用SGLT2抑制剂以减少心衰住院率和心血管死亡率。
具体推荐可分为：
1. 对于伴有ASCVD的T2DM患者，推荐使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT2抑制剂来降低心血管事件风险（Ⅰ，A）；
2. 对于伴有HFrEF的T2DM患者，推荐使用SGLT2抑制剂以减少心衰住院率和心血管死亡率（Ⅰ，A）；
3. 对于不伴ASCVD、心衰的T2DM患者，应基于对不良CVD未来风险的评估（如ADVANCE风险评分或DIAL模型）或根据风险因素谱得出的心肾结局，考虑使用SGLT2抑制剂或GLP-1RA（Ⅱa，B）；
4. 对于大多数既往无ASCVD、CKD或心衰的患者，推荐在评估肾功能后使用二甲双胍作为一线治疗（Ⅰ，B）；
5. 对于伴有ASCVD的T2DM患者，应考虑使用二甲双胍，除非存在禁忌症（IIa，B）；
6. 应考虑避免低血糖和体重过度增加（Ⅱa，B）；
7. 对于伴有TOD的T2DM患者，可以考虑使用SGLT2抑制剂或GLP-1RA来降低未来心血管死亡率和总死亡率（Ⅱb，B）。
抗血小板治疗
该部分新增了质子泵抑制剂（PPI）推荐，对于接受抗血小板治疗的胃肠道出血高危患者，建议同时使用PPI（Ⅰ，A）。
抗炎治疗与心血管康复
该部分为新增部分，见表6、表7。
表6 抗炎治疗的推荐
表7 抗炎治疗的推荐
小结
总的来说，此次2021预防指南对于健康人群、ASCVD和DM患者的风险评估和危险因素管理都提出了相关建议，并强调了对其他疾病患者的心血管风险评估以及生活方式管理的重要性，还进一步降低血压、血脂管理目标值，提出根据患者情况选择个体化血糖管理方案，以期更好地帮助临床预防CVD，提高人们的生活质量。
参考文献：
[1]中国心血管健康与疾病报告2020概要[J]. 中国循环杂志 2021年36卷6期, 521-545页, ISTIC PKU CSCD, 2021.
[2]Visseren FLJ, et al. ; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337.
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