介绍一种有前途的新技术：清醒脊柱融合手术

01前言由于人类寿命延长，退行性脊柱疾病的患病率增加，脊柱融合手术的手术量在过去几十年中稳步上升。脊柱融合手术数量的增加也反映了手术技术、麻醉技术和康复治疗方案的重大改进，所有的这些都旨在减少术后住院时间、加快患者康复和使他们早日重返生活和工作。脊柱手术技术已经从开放技术发展到微创手术和内窥镜手术，从而减少了脊柱融合手术过程中的组织解剖、失血以及手术时间。同时，脊柱外科手术的局部麻醉和区域麻醉技术也有了巨大的进步。最近推出的加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）方案已在脊柱外科领域实施，有助于改善患者术后结果、减少住院时间和提高患者总体满意度。除了临床和技术上的好处外，ERAS还有助于提高脊柱手术的成本效益，从而减轻患者和医院管理的经济负担。“清醒脊柱融合手术”是一种崭新的脊柱手术技术，它将多模式麻醉技术与微创脊柱手术相结合，从而加快了患者活动的进程，减少了住院时间，并总体上提高了患者的满意度和术后结果。尽管所有这些技术的进步都是在各种不同的临床环境下分别推荐的，但将它们结合起来可以使这种技术变得非常有效。 02技术2.1麻醉（表1）清醒脊柱融合手术在手术中采用局部或区域麻醉。Ditzler等人于1959年首先描述了将腰麻应用于腰椎间盘突出症。而后，许多研究将区域麻醉与更普遍的全身麻醉应用于下胸椎和腰椎手术的风险和益处进行了比较。各种研究者也探索了长效局部麻醉在背部和腰椎手术中的作用。然而，在很大程度上还没有研究者探索将区域麻醉技术应用于椎间融合手术。对使用腰麻的担忧源自于治疗退行性疾病的手术时间无法预测。手术时间超过预计时间的手术可能需要在术中通过重新使患者回归到仰卧位来改为全身麻醉。同样，手术中局部麻醉失败也可能会妨碍改为全身麻醉。另外，在长时间手术中对患者使用俯卧位镇静可能会影响患者呼吸。然而，患者筛选、微创手术技术和内窥镜手术技术，以及麻醉药物（如布比卡因脂质体）的发展，鼓励了骨科医生们在脊柱融合手术中使用局部和区域麻醉技术，从而使“清醒脊柱融合手术”成为可能。Kolcun等人分析了100例在无全身麻醉的情况下行内窥镜下经椎间孔腰椎间融合手术的临床结果。他们使用术中镇静并在椎旁肌肉系统使用布比卡因脂质体进行麻醉，并报告患者报告结果有显著改善，术后住院时间缩短，一年后100%发生融合。由于存在呼吸损害的风险，Wang等人设定了120分钟的手术截止时间。这是他们手术技术的一个重要缺点，因为这一手术时间可能不足以完成一台骨科手术，尤其是假如手术涉及多个节段的话。Chan等人在一份技术笔记中描述了另一种用于“清醒脊柱融合手术”的技术，该技术与上述技术大体上相似，但在细节上有所不同。他们使用了微创TLIF技术，结合布比卡因脂质体局部浸润麻醉和腰麻，以改善疼痛结果，并允许手术时间超过120分钟。然而，需要更大的样本量和更长的随访时间来验证该技术的临床效果。表1：“清醒脊柱融合手术”的围手术期方案术前药物治疗对乙酰氨基酚1000mg；加巴喷丁600mg（慢性肾衰竭、肾小球滤过率＜60及年龄＞70岁适用）术中治疗术前治疗术前药物治疗对乙酰氨基酚1000mg；加巴喷丁600mg（慢性肾衰竭、肾小球滤过率＜60及年龄＞70岁适用）术中治疗术前镇静对乙酰氨基酚1000mg；加巴喷丁600mg（适用于CKD，GFR<60，年龄>70岁）腰椎15mg等压布比卡因（0.5%布比卡因3ml，不含防腐剂）；10-25μg芬太尼；注射于1个间隙中镇静将丙泊酚的滴定为Ramsay镇静量表的2-3分（25-50mg/kg/min）；氯胺酮2mg/ kg/min；限制鸦片制剂替代右旋美托咪啶；芬太尼/咪达唑仑血压维持需要考虑输液量；静脉滴注去氧肾上腺素，以及使用麻黄碱维持平均动脉压65mmHg或基线的80%预防恶心地塞米松4mg静脉注射1次（糖尿病患者适用）TLIP阻滞的术中浸润麻醉向每个切口/经皮螺钉钉道注射10ml布比卡因脂质体（20ml 1.3%布比卡因脂质体于20ml生理盐水中稀释，总容积为40ml）2小时后镇痛效果不佳时用24号脊髓穿刺针在术野再次注射0.5%布比卡因1ml术后治疗疼痛控制避免患者自控镇痛方式（PCA）；可以予对乙酰氨基酚1000mg q4h ATC；加巴喷丁300mg PO TID；羟考酮5mg PO q3h PRN排泄在PACU中检查一下膀胱情况，必要时考虑一次性导尿下床活动康复治疗当天或手术当天出院24h2.2.手术微创手术技术与开放手术技术相比，脊柱融合手术时间更短，出血量更少，术后住院时间更短，患者报告的结果更好。开放手术技术暴露范围广，骨膜下剥离和出血更多，因此不适合在局部或区域麻醉下使用。因此，微创手术技术或内窥镜手术技术是首选，在“清醒脊柱融合手术”过程中可以在清醒镇静的状态下进行。Wang等人在他们的手术中已经使用了内窥镜下经椎间孔腰椎间融合的手术技术，如前所述。他们手术技术的一个重要限制在于患者筛选。该手术技术主要依靠增加椎间隙高度间接减压，限制了这种技术在中央型、双侧型或重度椎管狭窄中的应用。另外，这种技术不得不使用可膨胀的cage和骨生物制剂，这样会导致手术成本增加，进一步限制了这种技术的使用。Chan等人描述了另一种双侧一英寸切口微创手术技术的使用。这种技术可以借鉴，这是因为Chan等人通过高于或低于手术节段的腰麻，并通过局部渗透的布比卡因脂质体来补充麻醉。这种微创手术技术可以治疗中心型、双侧型或严重的椎管狭窄。另外，对于翻修手术，微创手术技术比内窥镜手术技术更可取。 03优点术后住院时间缩短尽管在前瞻性随机研究中缺乏比较证据，Wang等人报告称，局麻和区域麻醉的患者术后平均住院时间（1.4±1.3晚）明显少于他们先前发表的数据。使用局麻和区域麻醉后患者术后谵妄、血流动力学障碍发生率较低，术后使用阿片类药物也较少。从手术的角度来看，微创技术还有更少的组织剥离、出血和更短的手术时间，因而，更利于早期康复。以上因素共同导致了术后住院时间缩短。 成本效益降低脊柱手术的费用越来越受到人们的重视，因为与脊柱手术相关的昂贵费用会给患者和医疗机构带来经济和精神上的负担。因此，一些研究者分析了“门诊”脊柱融合手术的可行性和临床结果，试图降低与术后住院时间和住院并发症相关的成本。Chin等人研究了门诊开放TLIF手术的可行性，并报告了患者报告结果有显著改善。值得注意的是，这一病例系列中的患者是精心筛选的，因为他们住在医院附近，家人可以并且愿意帮助患者进行术后治疗，患者的BMI低，心脏风险低，以及美国麻醉学家协会分级良好，而且尤其强调出院时使用止痛药。Eckman等人在另一项研究中得出结论，老年人更可能需要更长的住院时间。在接受单节段或双节段MIS TLIF治疗的患者中，73%的患者可以出院。值得注意的是，研究者仅在减压侧进行单侧软组织暴露并使用钉棒固定。然而，单侧减压使该手术可以安全和充分使用的适应证范围受到限制。众所周知，“清醒的脊柱融合手术”可以加快恢复时间，减少术后住院时间。然而，有必要进行时间更长的后续研究，并进行成本效益分析。 患者报告结果在Kolcun等人的研究中，患者报告结果有显著改善，没有假关节形成或植入失败。他们总结说，“清醒脊柱融合手术”是一种有效时间持久而成功的手术，在长期随访中，患者的功能状态有了显著的改善。作者还报告，接受“清醒脊柱融合手术”的患者术后镇痛效果更好、恢复时间更短、治疗成本更低以及围手术期的并发症发生率和死亡率更低。 神经监测清醒脊柱融合手术对手术医生来说比传统的GA技术有明显的优势，因为在术中假如接触或牵拉到任何神经结构，患者都能提供实时的反馈。当在没有腰麻的情况下单独使用布比卡因脂质体浸润麻醉时，这一优势尤其明显。 04局限性尽管有许多显著的优点，但该手术并非没有其自身的一系列局限和缺点。良好的手术技术是这一手术成功的关键。“清醒脊柱融合手术”采用微创技术或内窥镜技术，这两种技术在专门的器械和狭窄的椎间融合通道方面都不同于传统的开放技术。因此，这些骨科手术有一个陡峭的学习曲线。许多麻醉师不愿意让病人在没有气道保护的情况下保持俯卧位，尤其是在时间较长的手术中。 因此，在整个手术过程中密切监测气道的重要性不可低估。病态肥胖、高BMI、既往存在的COPD和阻塞性睡眠呼吸暂停可能被认为是该手术的几个相对禁忌证，因为在这些情况下，患者本身的呼吸储备较差。另外，局部和区域麻醉模式也有其作用时间。这些因素对手术时间有了限制，因此将手术适应证限制在一个或两个节段的腰椎管狭窄症或腰椎滑脱。 患有焦虑症的患者可能无法忍受待在骨科手术室中，因为器械会产生令人不悦的响声。这可能会导致这些患者的血流动力学紊乱和术后谵妄或抑郁。在这种情况下，输注丙泊酚和氯胺酮被证明是有益的。另外，音乐疗法在减少脊柱手术术后的焦虑和促进患者康复方面显示出巨大的好处。对于在有意识和镇静下接受脊柱手术的焦虑症患者来说，音乐疗法可以是一种有效的选择，尽管它的确切作用还有待探索。 最后，脊柱麻醉的绝对禁忌证（例如出血性疾病、麻醉部位感染、低血压）同样适用于“清醒脊柱融合手术”。除此之外，脊柱方面的特定禁忌证包括严重的椎管狭窄、腰椎手术失败综合征或存在蛛网膜下腔炎症的影像学表现。 05证据清醒脊柱融合手术是脊柱外科领域的最新进展。在2016年之前，局部麻醉和区域麻醉在脊柱融合手术中的作用相对较少。Wang等人分析了10例在布比卡因脂质体局部浸润麻醉下行内窥镜TLIF的临床结果。这是一项初步研究，作者报告了患者报告结果有显著改善，没有骨不连或假关节形成的病例，术后住院时间为1.4±1.3天。作者的结论是，清醒镇静下行内窥镜融合手术是传统手术方法一种可行的替代方案，效果良好。同一组作者在2019年报告了100例患者的结果，随访了1年，手术技术略有改进。他们的结论是，与开放手术相比，这种手术技术是安全有效的，且并发症发生率较低。Chan等人总结说，该手术技术是安全有效的，而且并发症较少。同年发表了一份手术报告，描述了他们使用MIS手术进行“清醒脊柱融合手术”的技术。 06结论“清醒脊柱融合手术”是一种很有前途的新技术，可以有效地减少术后住院时间、住院并发症和手术费用，同时加快恢复和促进康复。这种技术可以与ERAS方案同步实现，因为这两个方案彼此互补。尽管这种技术有许多优点，但要明确该技术的安全性、有效性和成本效益，还需要更多结构良好、随机化、前瞻性和多中心，以及大样本量和长期随访的临床试验。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。