早读 | 做好肱骨远端骨折手术，从熟悉解剖、分型及手术入路开始！
（一）基本概述
占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%
肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%
最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节
治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。
（二）解剖特点
1.解剖生理特点
肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚；
外髁与肱骨长轴形成向前30°~50°的前倾角；
内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；
滑车关节略低于肱骨小头；
肘关节伸直时呈现5°~7°外翻角，称生理性携带角（或提携角）；
肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁（前臂屈肌总肌腱附着点）和外上髁（前臂伸肌总肌腱附着点）；
内上髁后面是尺神经沟的组成部分。
正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线上时，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形。
滑车轴相对于肱骨长轴在男性近94°，女性近98°。滑车轴相对于内外侧髁的连线向外旋转3°~8°。
2.骨骺血供特点
肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布；
肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布；
鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓，该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。
（三）应用解剖
1.体表测量和活动度
肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系；
肘关节脱位时，这种对位关系发生改变；
屈伸0°~150°，旋前旋后80°/85°；
骨折治疗后，最低限度屈伸30°~130°，旋前旋后50°/50°
2.“三柱”理论
内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁
外侧柱：同肱骨干成20°角，远端包含肱骨小头
滑车：连接拱的部分，4°~6°外翻
注意：恢复滑车的宽度
3.内固定物安放位置的考量
以“三柱”理论为基础
垂直安放：考虑到肱骨远端形态
平行安放：考虑“拱门”生物力学
“垂直”、“平行”之争
4.前后“三窝”
鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围
冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围
内固定物避免进入“三窝”
5.肘关节的运动
铰链式关节：手可放置在空间任何位置
肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围
提携角：10°~15°
6.肘关节的稳定结构
伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力
屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力
内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带
（四）损伤机制
1.直接暴力：
年轻人高能量损伤
中老年人肘关节直接撞击
2.间接暴力：
年轻人的运动损伤
中老年人上肢伸直手部着地
3.骨折线方向与受力因素分析：
屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折
屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折
（五）骨折分型
1.AO分型
A型：关节外骨折
B型：部分关节内骨折
C型：完全关节内骨折
27个亚类，61小类
2.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--Bryan&Morrey分型
I型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少量累及
Ⅱ型：肱骨小头前方骨软骨骨折，仅带有少量软骨下骨
Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折
Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车
3.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--David Ring分型
I型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车
Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折
Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折
Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折
Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并内上髁骨折
（六）骨折评估
1.临床评估
肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及
粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位
不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤
近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经
严重肿胀时，要检测是否发生骨筋膜间室综合征
2.影像学评估
X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合
X线侧位：桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫
X线外斜位：减少尺桡骨间影像重叠
X线内斜位：鹰嘴和冠状突
CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建
（七）手术指征及目的
1.无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗。
2.恢复稳定的、有力的、无痛的活动范围良好的肘关节。
3.关节面解剖复位、重建肱骨远端解剖形态、坚強固定、早期全程的功能锻炼。
4.所有同时累及内外侧柱的肱骨远端骨折均需使用双钢板固定(垂直、平行)。
5.合并血管神经损伤或开放骨折需急诊手术，制动时间延长，增加异位骨化发生概率。
（八）手术治疗
1.体位及术前准备
全身麻醉或臂丛麻醉
健侧卧位、腋下垫枕，保护神经
患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂
2.切口体表投影
肘后正中切口
尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下
经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm
在尺骨鹰嘴尖部歪向外侧，避免瘢痕位于负重区
3.入路选择
根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤。
前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查
内侧入路：A1.2,A1.3,A2.1,A2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折
外侧入路：A1.1,B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折
后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方
1）肱三头肌劈开入路
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱
锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着
2）经肱三头肌两侧入路
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗
分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗
3）向外翻转肱三头肌入路
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜
骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着
4）尺骨鹰嘴截骨入路
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣
游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支
显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”
“V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端
术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴
5）尺骨鹰嘴的关节面“裸区”
在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点附近，有一个无关节软骨或很少关节软骨覆盖的区域，称为“裸区”，该处截骨，可减少对关节软骨的破坏。
4.骨折的复位与内固定--平行钢板原则
每一枚螺钉都应通过钢板置入
每一枚螺钉都需要固定到对侧骨折块
每一枚螺钉都应该足够长
每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块
远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定
固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连
接骨板要加压固定肱骨髁上骨折
接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯
5.闭合切口
尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道
尤其是术前就有尺神经损伤症状的患者
避免尺神经滑动至鹰嘴后方
否则肘部接触硬物易出现麻木不适
常规放置引流
6.肘关节置换术
高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重粉碎，术后难以维持稳定性
一些C3型骨折的患者，无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早期功能锻炼的需要时
（九）术后并发症防治
1.常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神经损伤及伸肘装置破坏。
2.熟悉解剖、精细操作：注意辨认血管神经、尺神经前移。
3.获得解剖复位：
关节面形态和正确的力线，恢复肘关节内在稳定性
关节面骨质丢失，不应水平方向使用加压蝶丁
4.干骺端和骨干的固定：如骨质疏松或粉碎严重，可适当短缩，双钢板固定。
5.内置物的选择：应有足够强度，加压、重建、锁定钢板联合应用，1/3管型板强度不足易失败。
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