常规心电图诊断中经常会遇到心房颤动( 房 颤) 伴长 ＲＲ 间期的情况，此时是否能够诊断房颤伴 二度房室阻滞呢?以 20 世纪 90 年代为界，此前不少心电 图学专著中认为可以诊断房颤伴二度房室阻滞; 此 后研究发现，房颤合并长 ＲＲ 间期相当常见，由此对 房颤合并二度房室阻滞的诊断提出质疑。然而，对 该问题的回答与患者病情的判断及指导治疗密切 相关，因此实有必要寻根探底地加以深入研究。1 否定观点: 心电图不能诊断房颤伴二度房 室阻滞杲碧青将180 例24 h 动态心电图上出现房颤伴长 ＲＲ 间期( ＞ 1. 5 s) 三次以上者作为研究对象，对其 复律前后心电图进行对比，得出心电图依房颤伴长 ＲＲ 间期诊断二度房室阻滞并不可靠，其病理意义应结合 临床; 如果贸然将房颤伴二度房室阻滞的诊断应用于 临床，很可能给患者带来较大的精神负担和思想压力， 对临床确诊和治疗也会造成一定的干扰。蔡力等对 房颤伴二度房室阻滞患者进行电生理检查，发现其房 室传导功能均正常，建议摒弃把“ＲＲ 间期≥1. 5 s”作为 房颤合并二度房室阻滞的心电图诊断标准。 2 肯定观点: 心电图能够诊断房颤伴二度房 室阻滞有学者曾经提出废除房颤合并二度房室阻滞的诊断，笔者认为不能废除，原因主要有以下几 方面:① 窦性心律时部分患者会出现二度房室阻滞 ( 发生率约 2. 7% ) ，当此类患者发生房颤时，二度房 室阻滞不会因为心房节律的改变而消失;② 长期慢 性房颤患者发生解剖学重构和电学重构时会累及 窦房结和房室结，导致病理性二度房室阻滞的发生 率升高;③ 慢性房颤患者经常服用洋地黄类药物， 而洋地黄中毒也会使房颤合并房室阻滞的发生率 升高;④ 常规心电图上发现较长 ＲＲ 间期时，仅用 隐匿性传导来解释其发生机制不太合理;⑤ 房颤 时，由于房颤波在交界区发生隐匿性传导，易使逸 搏节律点发生隐匿性激动，逸搏周期不固定，一旦 发现逸搏周期匀齐，就提示交界区不应期异常延 长，很有可能是发生了二度房室阻滞。交界性逸搏频 率范围是 40 ～ 60 次/min( 即 ＲＲ 间期 1. 0 ～ 1.5 s) 。如果观察到 ＲＲ 间期等长且 ＞ 1. 5 s，就说明心室率 ＜ 40 次/min( 已降至交界性逸搏频率以下) ，则很可能 存在二度房室阻滞。在常规心电图诊断房颤伴二度房室阻滞时，北 京大学人民医院电生理室针对三种不同的临床情 况，分别采用了不同的参考标准。① 房颤伴高度 或几乎完全性二度房室阻滞时，心电图表现为相隔 间期较长而规律的室性或交界性逸搏占 QＲS 波记 录总数的 50% 以上。② 房颤伴轻度二度房室阻滞 时的心电图诊断标准: 平均心室率 ＜ 50 次/min; ＞ 1. 5 s 的长 ＲＲ 间期出现三次以上; 交界性或室性逸 搏出现三次以上。周长勇等认为因隐匿性传导的 存在，对于长 ＲＲ 间期的时间要求应该更严格，所以 倾向于采用以下诊断标准: 平均心率 ＜ 50 次/min; ＞ 2． 5 s 的长 ＲＲ 间期出现三次以上; 室性或交界区逸 搏出现三次以上。③ 房颤伴偶发的长 ＲＲ 间期或逸 搏心律时，心电图仅偶尔出现一两次的 ＲＲ 间期 ＞ 1． 5 s，或仅一两次室性或交界性逸搏。类似于动态 心电图记录中仅一次 P 波未下传就可以诊断二度 房室阻滞，此时诊断房颤伴二度房室阻滞在理论上 是成立的。然而，为慎重起见，还应结合其他临床 情况综合分析。北京大学人民医院心脏电生理室的标准是建 立在静态心电图基础上的，其采集时间较短，仅凭 短时间的常规心电图描记诊断房颤合并二度房室 阻滞难免片面。随着动态心电图检查在各级医院 的普及，利用其描记时间长、信息量大的优势，为房 颤合并二度房室阻滞的诊断提供了更加可靠的依据。金枫分析了 21 例房颤伴长 ＲＲ 间期≥2． 0 s 患者的动态心电图，发现长 ＲＲ 间期大多发生在夜 间( 89． 5% ) ，即出现在安静休息、睡眠状态等迷走 神经张力增高的时段，是迷走神经兴奋加重隐匿性 传导的结果。研究资料中长 ＲＲ 间期多出现在患者 睡眠状态下，而在清醒或活动状态下很少出现，而 且患者均无头晕、黑蒙、晕厥等症状，并经转复窦律 后证实，故考虑该组资料不合并病理性二度房室阻 滞。金枫认为房颤伴长 ＲＲ 间期究竟是生理性阻 滞还是病理性阻滞，通常不易确定。蒋娜观察持续性房颤患者的动态心电图，研 究结果提示: 房颤时，长 ＲＲ 间期、逸搏及逸搏心律 出现在白天、运动和伴有头晕、黑蒙、晕厥、Adams- Strokes 综合征的患者时临床意义较大，而出现在夜 间、睡眠及无明显临床症状的患者时临床意义较 小。研究还发现，有相关症状组最快心室率及 24 h 平均心室率明显慢于无相关症状组，平均缓慢的心 室率在房颤伴病理性二度房室阻滞的诊断及临床 处理中也很重要，而 24 h 动态心电图就能提供这些 有效信息。2． 3 Lorenz-ＲＲ 散点图诊断房颤伴二度房室阻滞Lorenz-ＲＲ 散点图即 ＲＲ 间期散点图，是以相邻 ＲＲ 间期为横、纵坐标，在平面直角坐标系中描绘的 长时程 ＲＲ 间期散点集。它既能显示心率变异性的 整体特征，又能反映逐波的瞬间变化，具有较高的 临床价值，是目前研究的热点。潘运萍等观察了 291 例持续性房颤患者的 Lorenz-ＲＲ 散点图，并以房颤未合并逸搏及逸搏节律 者为 A 组、房颤合并逸搏及逸搏节律者为 B 组，观察 对比两组 Lorenz-ＲＲ 散点图的形态特征。
A 组 的 Lorenz-ＲＲ 散点图呈“扇形”的有 259 例( 占 89． 0%， 259 /291) ，见图 1( 引自文献［8］) ; B 组的 Lorenz-ＲＲ 散点图呈“扇形”合并“曲尺”伴45°角上一短致密棒 状散点集的有 32 例( 占 11． 0% ，32 /291) ，见图 2 ( 引自文献，其中 30 例( 占 93． 8% ，30 /32) 有 特征性表现，逸搏占 0． 28% ( 275 /98 369) 。
潘运萍 等认为，当持续性房颤发生间歇性逸搏、逸搏心 律时，结合诊断条件，应考虑患者存在不同程度的 二度房室阻滞，还指出根据 B 组散点图的特征性表 现( 呈“扇形”合并“曲尺”状图形，45°角上有一致密 短棒散点集) ，可定性诊断房颤合并二度房室阻滞。二度房室阻滞可以是阵发性的，也可以是持续 性的，所以在分析房颤伴二度房室阻滞时应该树立 整体观和时间观。在体表心电图上观察到偶发长ＲＲ 间期、逸搏及逸搏心律时，一方面不能轻易放 过，以免造成漏诊; 另一方面，仅凭短时间的长 ＲＲ 间期也不能明确诊断二度房室阻滞，以免造成 误诊。我们认为，应当充分利用动态心电图和心电 散点图的优势，利用海量数据和特征性的图形表现 来诊断房颤伴二度房室阻滞。许多学者之所以认为心电图依房颤伴长 ＲＲ 间 期诊断二度房室阻滞不可靠，是因为房颤时存在一系列影响房室传导的生理性因素，主要包括，房室结的不应期长， 且不应期与前心动周期的长短呈反变规律。这一 电生理特性决定了房室结对过快的室上性激动能 起到“过筛”的作用，是机体避免心室率过快的一种生理性保护机制。房颤时，部分未 能下传的 f 波在房室结发生隐匿性传导，对同时或 稍后相继而来的其他 f 波产生干扰性阻滞。连续 的隐匿性传导有时可引起长达 2 ～ 3 s 的长 ＲＲ 间 期，这在临床也比较常见，很难与病理性二度房室 阻滞相鉴别。心脏自主神 经系统对窦房结和房室结发挥着相同的调控作用， 房颤患者的心室节律也符合心脏自主神经系统心 脏动态平衡的昼夜节律变化特征。通过详细分析动态心电图中的最小/最大/平 均心率等数据，结合长 ＲＲ 间期出现的状态、阵次， 以及逸搏及逸搏心律情况，并综合考虑佩戴日志记 录的有无头晕、黑蒙、晕厥等相关症状，我们能得到 房颤伴二度房室阻滞诊断的重要参考依据。房颤 伴二度房室阻滞的心电图诊断:① 房颤发作前后， 心电图上出现持久性二度房室阻滞;③ 在清醒或活动状态 下出现频发的长 ＲＲ 间期，平均心室率 ＜ 50 次/min;④ 患 者 有 头 晕、黑 蒙、晕 厥 等 症 状，可 考 虑 作 出 诊断。综合正反两方面的观点，我们认为既不能摒弃 房颤合并二度房室阻滞的心电图诊断，也不能轻易 凭借心电图表现作出诊断，而应采取以下诊断策 略:① 对于动态心电图，应结合患者的年龄和病史、 心率数据、长 ＲＲ 间期出现的状态和阵次、逸搏及逸 搏心律、有无相关临床症状等进行诊断;② 对既往 有二度房室阻滞的患者，可以直接作出诊断;③ 根 据 Lorenz-ＲＲ 散点图的特征性表现( 呈“扇形”合并 “曲尺”、45° 角上有一个致密的短棒) 出具 定 性 诊断。如不具备上述条件，在心电图诊断报告中只应 描述 ＲＲ 间期的长度，并注明“长 ＲＲ 间期请结合临 床”来提请临床医生注意，再由临床医生结合临床 作出判断较为客观、稳妥。
来源于 李世锋 申继红 聂连涛 景永明 郑大二附院 用心电学杂志
