Ilizarov技术为代表的外固定技术是治疗骨折、严重的肢体损伤和残缺畸形及重建患肢功能的一种主要方法，因其具有“三维可调”的特征，骨与软组织在缓慢牵拉应力下得以重建，目前已经成为治疗成人重度僵硬性足踝畸形的金标准。下面是采用Ilizarov技术治疗创伤后膝关节屈曲畸形和马蹄内翻足畸形的病例，包括详细的诊疗经过，值得学习！
患者，男，33岁。1年前车祸致伤。胫骨平台骨折(左Schatzker IV)，下肢大面积烧伤。因在当地医院抢救生命，延误了对骨折的治疗。因膝关节屈曲畸形1年入院。查体：患者可住双拐行走。左下肢遍布植皮后瘢痕，膝关节屈曲、内翻畸形。膝关节活动度5°，马蹄足畸形32°。影像学检查：膝关节前后位片显示股胫角为内翻20°，膝关节屈曲畸形43°(图1、图2)。马蹄足畸形为32° (图3)。
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图1 患者X线膝关节前后位片：陈旧胫骨平台骨折脱位，膝关节内翻畸形
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图4 三维CT示胫骨平台后内骨折塌陷，胫骨平台向外侧脱位
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图5 三维CT示胫骨平台后内骨折塌陷，胫骨平台向外侧脱位
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诊断为：胫骨平台陈旧骨折脱位(左)，膝关节屈曲僵硬畸形，马蹄足畸形，左下肢植皮术后(图6)。严重的膝关节屈曲畸形使患者丧失劳动生活能力。Ilizarov提出的张力应力法则指出对于活体组织的持续有控制牵拉所产生的应力可以刺激细胞分裂和组织再生。通过刺激患者自身组织的生长能力，来逐渐地纠正畸形。既往有作者报告采用环形外架对畸形进行逐渐纠正，效果较好。但其患者主要是儿童或青少年，病因多数是脑瘫、脊髓灰质炎等神经麻痹性疾病或者多发翼状胬肉综合征、先天性多发关节弯曲或骶骨发育不全等遗传疾病，膝关节的骨性结构是完整的。而本例由于创伤或烧伤引起的膝关节陈旧骨折脱位导致的膝关节屈曲畸形，膝关节的骨性结构已经破坏，往往合并冠状面的对线不良，还伴有马蹄足畸形，软组织条件较差。因此需要利用外固定架矫正膝关节屈曲畸形后，将其膝关节融合在伸直位，同时进行马蹄足畸形的矫正。Ilizarov环形外固定架具有微创、固定装置占位小、可以三维固定矫正畸形的特点。纠正膝关节屈曲畸形后，还可以矫正膝关节冠状面对线不良，矫正马蹄足畸形，还可以通过截骨延长来矫正下肢不等长。针对不同的畸形患者，可以通过不同的零部件组合出与之相对应的构型。本组患者采用的伊氏架就采用了大腿、小腿、足三个节段，通过两组带铰链的螺纹杆连接，来同时解决膝关节屈曲畸形和马蹄足畸形。手术方法：采用椎管内麻醉或者坐骨神经、股神经阻滞麻醉。患者仰卧位。股骨采用1个整环和1个2/3环，2/3环置于股骨远端用于干骺端的固定。每个环用2枚直径5.5mm的半针从前侧和外侧固定股骨。穿针经过股骨的安全通道，避免损伤位于股骨内下方的股动静脉。小腿采用1个整环和1个2/3环。每个圆环用2枚直径为2.0mm的克氏针穿过胫骨交叉固定。采用2个带单平面的铰链的螺纹杆连接胫骨和股骨外架，铰链的轴心同股骨髁的膝关节旋转中心(股骨后侧皮质与股骨髁前后径最大部位连线的交点)相一致。后方安装1根或2根牵开作用的螺纹杆。对于合并马蹄足畸形的患者，把一个椭圆形环放置在足周，用2枚2.0mm克氏针穿过跟骨交叉固定。前足在跖骨远端用1枚克氏针自第1跖骨穿向第5跖骨，穿过尽可能多的骨皮质。踝关节采用3根铰链螺纹杆连接小腿双环和足环，前方1枚，后方2枚(图7)。术后教会患者外架的调整和针道的护理。第2天开始畸形的矫正。先调节两侧铰链关节的螺纹杆，牵开膝关节关节间隙5mm，避免矫正过程中对膝关节关节软骨产生过大的压力。再调节膝后方牵开的螺纹杆，缓慢地矫正屈曲畸形。如果计划在膝关节囊每天牵开1mm，则后方的牵开杆则需牵开2～4mm。需要每天旋转螺母2～4圈，4次/天。若患者感觉疼痛时可暂停2～4天或降低牵开速度(图8、图9)。图8 术后2个月体位像膝关节屈曲5°，踝关节中立位对于存在冠状面对线不良的患者，在膝关节恢复伸直位后，通过调节内外侧螺纹杆上的螺母调节膝关节的内翻或外翻。对于膝关节冠状面上对位不良，需要胫骨相对于股骨平移的患者，可加装一对侧向移位的连杆进行校正(图10～图12)。对踝关节马蹄足畸形也同时进行矫正。图10 膝关节前后位片示冠状面膝关节力线差，胫骨平台向外侧移位图11 在股骨环和胫骨环之间安装侧方移位调节杆，每天旋转螺母1mm图12 调节2周后拍膝关节前后位片可见膝关节对线恢复正常在膝关节恢复伸直位后行膝关节融合术。采用在膝关节前内侧和前外侧小切口，用直径4.8mm粗钻头将关节软骨磨除后，调节伊氏架对股胫关节进行加压达到融合的目的(图13、图14)。
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图13 融合术后4个月膝关节保持5°屈曲，踝关节跖屈3°
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图14 拆除外架后膝关节前后位片和侧位片膝关节融合在屈曲5°位
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膝关节的运动不仅仅是屈伸活动，还存在内收与外展和围绕肢体长轴进行的旋转，在膝关节屈曲时，运动轴心在不断变化。Dennis描述了在正常的膝关节屈曲活动轴心的运动轨迹像一个J形，股骨内髁在胫骨的平移平均为2mm，股骨外髁相对胫骨的平移为21mm。这种股骨外髁相对于股骨内髁的旋转活动也被称为扣锁机制(screw home)，在膝关节伸直时胫骨相对于股骨的外旋，在膝关节屈曲时，胫骨相对于股骨内旋。因此，如果希望外固定架的铰链轴心完全与膝关节的运动轴心相一致是非常困难的。对于这例创伤后FCK，膝关节的骨性结构已经破坏且软组织条件较差的患者，治疗目的是矫正畸形后融合在伸直位。因此采用非限制性的外架构型，利用膝关节天然的运动轴作为铰链，避免了调整运动轴的烦琐操作。本组所有融合的患者对治疗效果表示满意。对于骨性结构损伤较轻软组织条件较好的患者，采用带铰链的限制型外架，保留患者膝关节的活动范围，避免膝关节脱位。因为在矫正过程中，膝关节往往是处于一种轻度脱位或关节间隙前开的状态，这样才能避免对关节软骨应力过大而产生骨折。但是又不能过度牵开，因为这样会造成膝关节关节囊和前后十字韧带等约束结构的松弛，会导致一个有活动度但却不稳定的膝关节。因此如果试图保留膝关节活动度，则应采用带两侧铰链的限制型外架。
[1]书名：骨折手术操作与技巧（第2版）作者：王满宜，出版社：人民卫生出版社，出版时间：2016/10/1
