《金匮要略》——甘遂半夏汤
【原文用法与原方用量】病者脉伏，其人欲自利，利反快[1]，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
(金匮痰饮：18)甘遂半夏汤方甘遂大者三枚半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)芍药五枚甘草如指大一枚(炙，一本作无)上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
注释：
[1]利反快：指下利后腹部反轻松爽快。快，即爽快。
【功效配伍】甘遂半夏汤攻逐破坚，因势利导，绝其病根。方中甘遂大苦大寒，攻逐留饮，配相反之甘草以激发饮邪尽去，取其相反相成；半夏破饮邪结聚；芍药、蜜苦泄甘缓以安中解药毒。顿服，即一次将药服完，意在因势利导，借峻猛之力一举荡逐之。
上四味药，水煮去滓，再用蜂蜜和药汁中煎煮，顿服。本方不宜多服、久服。
甘遂半夏汤方中甘遂与甘草配伍，尤在泾《金匮要略心典》认为：“甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而成也，芍药、白蜜不特安中，抑缓药毒耳。”即取其毒性反应而激发深伏之饮邪尽去，以消除病根，所谓相反相成之理。另外，赵以德《金匮方论衍义》认为：“甘草与甘遂相反，又何一方而兼用之乎?以是究之，岂无其故?盖芍药之酸，以其留饮下行，甘遂泄之，即《本草》谓其独去水气也；甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留。人蜜亦此意也。”甘遂为攻逐水饮峻药，但在体内停留时间短暂，故配甘草以缓其急速之性，使其充分发挥逐饮作用，以根除深留之饮邪，即扬长避短配伍法。
【用方思路】喻嘉言《医门法律》云：“有形之饮，痞结于胸，则用陷胸汤攻之；痞结于胁，则用十枣汤攻之；留结于肠胃之间，则用甘遂半夏汤攻之。”
《金匮要略》甘遂半夏汤、赤丸方是方书中最早记载的反药配伍方。实际此二方临床都有应用报道，尚未见毒副作用。甘遂半夏汤临床用于治疗心包积液、胸腔积液、溃疡性结肠炎、增生性肠结核、肝硬化腹水、肝癌、脑积液伴癫痫、小儿百日咳等疾病。
【临床应用与医案】
1.留饮吴孚先医案：吴孚先治西商王某，气体甚厚，病留饮，得利反快，心下积坚满，鼻色鲜明，脉沉。此留饮欲去而不能尽去也，用甘遂、半夏、白芍，加白蜜5匙顿服，前症悉痊。或问：甘遂与甘草其性相反，用之无害而反奏效，何也?曰：正取其性之相反，使自相攻击，以成疏瀹决排之功。
按本案甘遂半夏汤证备，又“气体甚厚”“鼻色鲜明”，可任攻逐。[魏之琇.续名医类案.北京：人民卫生出版社，1982：396]。
2.肺心病腹水徐某某，女，46岁。患肺源性心脏病伴腹水已年余。用强心利尿剂后，病反加剧。症见胸满腹胀，四肢水肿，喉间痰鸣，心悸而烦不得卧，气短欲绝，面色晦暗，唇周发绀，二便不通，不食不饥，口不渴，舌胖淡，苔润，脉弦而结代。证属脾肾两虚，痰饮内阻，元气欲脱。拟甘遂半夏汤化裁：人参15g，甘草3g煎汤，送服甘遂蜜丸(即本方)3g。服后4小时下大便3次，先下黑粒状，继下浆糊样便，小便亦通，胸满肢肿，痰鸣等症均已见轻，呼吸好转，颜面转微白，唇周淡红，胃纳好转。翌日，投木香12g，人参15g，甘草3g煎汤，吞服甘遂蜜丸3g。服后2便畅通，继以8味丸固本，经治月余，诸症消失，至今6年，未复发。[李炳勤.甘遂半夏汤治疗肺心病腹水.四川中医，1984，(1)：25]。
3.腹壁脂肪增多症蒋某某，女，32岁。患者腹部逐渐增大已4个月，经中西药治疗无效而转外地某医院。诊时见：腹部膨隆，大如妊娠8个月，按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，纳减便溏，经闭3个月，白带量多，质清稀而有腥味，小便清长，舌淡苔白腻，脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停。治以健脾涤痰，方用甘遂半夏汤加减。甘遂9g，半夏9g，白芍9g，炙甘草9g，白术12g，茯苓18g。3剂。药后腹胀大为减轻，精神转佳，食纳增加，白带减少，惟大便溏泻反剧，泻下之物黏腻如鱼冻，余无不适。原方继进3剂，腹胀大已减2/3，余症俱觉好转，大便仍间有黏腻物，脉沉滑，原方再进3剂。2年后，患者至某医院分娩遇见，谓药后健如常人，腹大全消，带止经行，尔后怀孕。[刘俊楠.古方今用一则.江西中医药，1982，(3)：47]。
4.慢性支气管炎倪某，男，29岁，1976年人冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安。1977年2月3日来诊，病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此证非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。
处方：甘遂6g(面里煨，冲服)，半夏15g，白芍15g，甘草9g。
后三味水煎，取汁约250ml，加甘遂末，搅匀，温服60ml，日三服，夜一服。2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。2月7日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。[高乐众.从甘遂半夏汤的使用看“十八反”、“十九畏”.山东中医学院学报，1978，(4)：61]。
5.胃脘痛张女小菊，14岁。前以伤食胀满作痛，服平胃散加山楂、神曲、谷麦芽之类得愈。未期月，胃又胀痛而呕，有上下走痛感觉，但便后可稍减，再付前方则不验，辗转半年未愈。夏月不远百里来治，且曰：“胃脘痛，绵绵无休止，间作阵痛，痛则苦不堪言，手不可近。服破血行气药不惟不减，且至不欲食，是可治否?”问曰：“痛处有鸣声否?”则曰：“有之”。此病既非气血凝滞，亦非食停中焦，而为痰疾作痛，即《金匮》之留饮证也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁，则非十枣汤所宜，若从其胃胀痛而利反快而言，又当以甘遂半夏汤主之。是方半夏温胃散痰，甘遂逐水。又恐甘遂药力过峻，佐白蜜、甘草之甘以缓其势，复用芍药之苦以安中。虽甘遂、甘草相反，而实则相激以相成，盖欲其一战而逐尽留饮也。服后痛转剧，顷刻下利数行，痛胀遂减，再剂全。
按胃脘胀痛，利后得减，服小道制品无效。赵氏以其痛处有鸣声，断为胃内有留饮，直接用甘遂半夏汤以逐之。[赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，1962：32]。
6.神经性腹泻高某，女，32岁，1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两，和温顿服，由于三物过腻，勉强服下2/3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻。日三五行，腹泻时无痛感，心下满痛，辘辘有声，短气，口干不欲饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑，当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。
复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。留饮致泻者有五：一其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚成实。三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮。四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上。五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除，细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则腹满如故，如此反复作病，痛苦非常。本例病情符合本条文所述，甘遂半夏汤主之。
处方：甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂3.5g，蜂蜜150g1剂。
先煎甘草，半夏，白芍，取汤100ml合蜜，将甘遂末兑入，再大火煎沸，空腹顿服。
三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，2小时后速泻7~8次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉3年来从未如此轻松，后竟不泻，调养1月康复。[衣宸寰.久泻、急痧及瘀血发狂等症治验.上海中医药杂志，1980，(3)：17]。
7.肾积水于某，男，43岁，1991年12月13日初诊。主诉腰部酸痛，遇冷则甚，遇热则缓1月，伴肉眼血尿2次，偶有尿急、频、痛感。查体右肾区叩击痛阳性。右下腹压痛阳性，尿常规：蛋白(++)，隐血(+)，尿常规：红细胞散在视野，超声显示右肾下极结石，0.1cm×1.2cm左右大小，右肾中等量积水， 右输尿管中断见0.7cmx 0.9cm结石， 腹平片亦提示右输尿管相同大小样结石。舌质暗，苔薄白，脉紧。诊断为：尿路结石，右肾积水。即甘遂半夏汤加减：醋制甘遂末1.4g(冲)，制半夏、白芍药、炙甘草、桂枝各10g，茯苓、白术、白蜜(兑入调服)、荆芥穗、牛膝各15g。3剂，服后
症状有所减轻，再投4剂，诸症大减，惟觉尿痛略有加重，且有欲尿而不利感觉，上方加桔梗15g，续投3剂，同时嘱其多饮水，服后，自觉阴茎根部尿路有异物感， 再投4剂， 当服至第2煎时， 尿量增多， 排出0.7cmx 0.9cmx0.7cm左右大小棕褐色结石1块。又接服3剂，诸症皆无，复查超声显示肾积水消失，肾内结石无变化，为善其后，嘱其续服肾气丸1周，日3次，每次1丸，3个月后复查超声未复发。[霍玉森.甘遂半夏汤为主治疗肾积水19例.黑龙江中医药，1995，(5)：36-37]。
8.脑积液伴癫痫曹某，男，59岁。某航空工业学校职工，1993年3月15日初诊。主诉：头痛半年，伴癫痫发作3月。病员半年前始现头晕痛，持续不止，因病情不重，故未予治疗。3月前突然发生昏倒，不省人事，四肢时有抽搐，口中冒出白沫，约有5分钟之久。病员苏醒后感精神疲惫，四肢倦怠，头晕头痛加重，遂送本市某医科大学附属医院诊治。经CT检查，诊断为右颞叶硬腭下积液(约6mmx6mm) ， 第3~5颈椎骨质增生。治疗用大仑丁0.1g，每日早晚各服1次，以控制其癫痫发作。但服药后，仍然每周有2~3次癫痫发作，每次3~5分钟左右，并伴有头晕头痛，恶心呕吐，失眠烦躁，记忆减退。遂前来我院求治于李老。患者现症状如前，饮食尚可，二便调，舌质红，苔白，脉沉。诊断为癫痫，由痰饮上逆所致。李老认为，该病员体质比较壮实，病程较短，病情较重。病属实证，可先攻逐痰饮，用《金匮要略》之甘遂半夏汤。
处方：甘遂3g(另包单煎兑服)，法半夏20g，白芍10g，炙甘草6g，水煎，蜂蜜兑入药汁口服，每2日1剂。
3月22日复诊：服上方后，病员稍感脘腹不适，时有腹痛，每日泻下稀水2~5次，未见呕吐。现服完3剂，病员自觉头晕头痛减轻，服药期间未有癫痫发作，但仍有时呕恶，失眠心烦。舌质红，苔薄白，脉沉。《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六。”今用甘遂半夏汤既已中病，恐大毒之性烈，反伤正气而致他疾，故暂缓攻逐，改用化痰利湿之品，以图缓治，用二陈汤加减。处方：茺蔚子15g，车前子15g，白芥子10g，薏苡仁30g，茯苓15g，萆薢20g，茵陈20g，法半夏20g，枳实15g，甘草10g，水煎服。3月29日复诊：患者2周未发癫痫，自觉时有头晕头痛，现睡眠较好，二便调，饮食好，舌红苔白，脉沉。李老曰：病人自觉症状虽减，但脑部积液尚未能尽除。病员体质壮实，仍可再度攻逐。故再用甘遂半夏汤。此后复诊，李老嘱以上述攻逐，化痰利湿二法交替使用，连续治疗2月，患者癫痫一直未发作，精神好，余正常。建议病员复查CT，但病员自认为其病已愈，未做检查。[钟枢才.李仲愚教授治疗脑积液伴癫痫1例.成都中医药大学学报，1997，20(1)：15]。
【临证提要】本方乃治疗留饮的主方，方中的甘遂与甘草属于后世“十八
反”用药禁忌之一，故临床应用本方应严格把握病机与主证。本方适于饮邪久留，邪盛体实的急顽重症，现代临床多用于结核性胸膜炎，湿性肋膜炎，胸腔积液，心包积液等病，服本方后大便当泻下黏腻如鱼冻样物。