临床病例：反复自然流产
一、病历资料
1.现病史
周，反复自然流产3次"于2014年8月8日至医院门诊就诊。患者既往月经规则，末次月经2014年5月12日，停经12
周。生育史0-0-3-0。患者有连续发生3次妊娠中期自然流产病史，患者分别在2010年、2011年和2012年发生3次妊娠16周左右无明显诱因的胎膜早破流产。本次为患者第4次妊娠，门诊考虑诊断为"孕12
周、反复自然流产、宫颈功能不全"，建议住院进一步诊治。患者于就诊当日收治入院。本次妊娠以来，患者无明显妊娠反应，饮食、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。
2.既往史
夫妻双方染色体核型正常，男方精液检查正常，无心脏病、高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等慢性病史；患者本人无功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等病史，也无高血压、心脏病、糖尿病、自身免疫病等慢性疾病史。
3.月经史和生育史
14岁初潮，周期30天，经期5天，经量中等，无痛经，末次月经：2014年5月12日。生育史0-0-3-0，患者分别在2010年、2011年和2012年发生3次妊娠16周无明显诱因的胎膜早破流产，均未清宫，从破膜到胎儿娩出时间大约30min。
4.体格检查
(1)全身体检：Ht 160cm，Wt53kg，BP112mmHg/72mmHg。精神、意识正常。
心肺检查(-)，胸部及腹部检查(-)，四肢活动自如，神经反射(-)。
(2)妇科检查：
外阴：已婚式，阴毛分布呈女性型。
阴道：通畅，阴道皱襞正常。
宫颈：未产式，光滑，宫颈口闭。
子宫体：增大如孕3月大小，质地软。
附件：(-)。
5.实验室和影像学检查
(1)夫妻双方染色体：男方46，XY；女方46，XX。
(2)生殖道解剖学检查：孕前多次B超检查提示子宫及附件形态学正常。妊娠12周B超检查结果：宫颈管长24mm，宽32mm，内径2mm，宫颈管形态为漏斗型。
周。B超检查结果：单胎存活，胎儿发育正常，羊水量正常。
(4)血液学检查。
/L，N68%，Hb120g/L，PLT250×10
/L。
●肝肾功能：正常。
-GP-I、Ds-DNA、狼疮抗凝物质等自身抗体均阴性。
●ESR15mm/h，C3、CH50正常。
●凝血功能：D-二聚体0.1μg/ml、PAGT(AA)60%，PAGT(ADP)68%。PT、Fb、FV、AT-Ⅲ、PC、PS等活性正常。
●HCY正常。
●CRP正常，TORCH检查各项指标正常。
●内分泌功能检查：患者孕前检查卵巢功能正常，孕期检查血糖正常、甲状腺功能正常。
(5)阴道分泌检查：常规检查阴性，病原体包括衣原体、支原体、HPV等检查均阴性。
二、诊治经过
周，0-0-3-0，反复自然流产，宫颈功能不全。并于2014年8月14日(孕13
周)行宫颈环扎术。术后1周出院。出院后定期门诊随访。患者于2015年2月10日经剖宫产分娩1活男婴，Wt3900g，Ht50cm，Apgar评分10分。
三、病例分析
1.病史特点
周，反复自然流产史"来院就诊。
(2)患者3次流产的时间均在孕16周，为孕中期流产。流产临床特点为无明显诱因下发生胎膜早破流产。从破膜到胎儿娩出时间短。
(3)全身体格检查及妇科检查：未见异常。
周超声检查提示宫颈管长度缩短，仅24mm，形态呈漏斗型。
(5)其他辅助检查：患者夫妇染色体正常，孕前及孕期肝肾功能、ESR、CRP、血常规、内分泌、凝血功能、HCY、自身抗体、阴道分泌物检查均正常。
2.诊断与诊断依据
周，0-0-3-0，反复自然流产，宫颈功能不全。
(2)诊断依据：
周，曾有3次孕中期的自然流产史；
②流产时妊娠时间大致相同；
③流产临床特点多为无明显诱因突发胎膜早破流产，且胎儿很快排出；
④超声检查宫颈长度较正常明显缩短，形态呈漏斗型；
⑤排除染色体异常、内分泌异常、感染因素及自身免疫型复发性流产；
⑥经宫颈缝扎治疗后，成功足月分娩。
3.鉴别诊断
反复自然流产根据病史诊断简单，关键是反复自然流产的病因复杂，病因学诊断极为重要，对于有反复自然流产史的患者需进行系统而详尽的病因筛查，进行病因学鉴别诊断。
(1)解剖异常：指子宫解剖异常所致流产，子宫解剖异常包括先天性发育异常和(或)后天性子宫疾病所致解剖异常，包括生殖道畸形、子宫肿瘤、宫腔粘连、宫颈功能不全等。可通过妇科检查、B超检查等检查明确诊断，必要时还可行宫腔镜、腹腔镜检查。
(2)染色体异常：包括夫妻双方染色体异常及胚胎染色体异常。
(3)内分泌异常：主要是指由于内分泌功能失调所致流产，主要有黄体功能不全、PCOS、高PRL血症、甲状腺功能异常、血糖水平异常等。
(4)感染因素：主要指弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等感染所致的流产。
(5)免疫因素：包括自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型主要包括抗多烯磷脂胆碱综合征、SLE等自身免疫疾病所导致的流产，通过病史和相关的实验室检查可明确诊断。同种免疫型的诊断必须严格进行病因筛查，排除其他原因导致的流产且封闭抗体阴性。
(6)易栓症：主要有遗传性易栓症和获得性易栓症2种。要通过相关的实验室检查予以排除。上述流产的病因可单独存在，也可合并存在。
四、处理方案及基本依据
(1)反复自然流产患者的首先应该进行病因学诊断，然后采取有针对性的治疗方案。该患者治疗方案：择期行宫颈环扎术。
(2)依据：详见前述。
五、要点与讨论
1.宫颈功能不全的病因、发病机制
宫颈功能不全是在妊娠中晚期出现的宫颈无痛性的扩张，胎膜脱垂形成球囊状进入阴道，随后胎膜破裂，娩出不成熟胎儿。先天性宫颈发育异常和获得性的宫颈损伤均会导致宫颈结缔组织的结构异常从而不足以维持整个妊娠过程。宫颈先天性异常：表现为小宫颈或宫颈形态异常，可能与副中肾管发育异常有关。已有证据表明服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来妊娠时的宫颈长度要短于正常女性。
获得性宫颈功能不全的原因：包括分娩或中期引产产伤、扩宫诊刮对宫颈的损伤、难免流产多次清宫术及宫颈上皮内瘤样变的手术治疗引起的宫颈损伤。有研究提示宫口开>5cm以上剖宫产时子宫下段切口过低，有可能造成以后宫颈功能不全，故建议胎头下降宫口开大剖宫产时下段切口的位置稍高为宜。对于锥切术后是否引起宫颈功能不全，与锥切术后颈管的长短有关。
2.宫颈功能不全检查和诊断
在非孕期，对于既往有早产或者流产史的患者，可以通过既往早产或者流产史的特点做出宫颈功能不全的诊断。宫颈功能不全发生早产或者流产的特点是：妊娠中期，无明显的宫缩而宫口开大、羊膜囊膨出而发生流产。
(1)子宫输卵管碘油造影术：采用该方法检测宫颈管的长度、形态来评估宫颈的功能，提示若宫颈非孕状态即呈漏斗状，那么早产或者流产的风险增加。
(2)Hegar棒颈管检查：非孕状态下如果8号Hegar棒能顺利通过颈管，则可诊断为宫颈功能不全。
(3)病理学检查：若宫颈内肌肉组织>15%，则早产或流产的风险增大，可以诊断为宫颈功能不全。对于孕期妇女，在超声检查应用之前，宫颈功能不全诊断往往很困难。主要是通过临床检查诊断，其中包括宫颈直视检查和进行BISHOP宫颈评分诊断宫颈功能不全。
(4)扩阴器检查：暴露宫颈，看见宫颈管明显缩短，或羊膜囊膨出宫颈，则可做出诊断。
(5)BISHOP评分：临床医生通过手指经阴道或肛门检查产妇宫颈扩张度、宫颈管消退程度、胎儿先露位置、宫颈的硬度，综合评价宫颈成熟情况，从而进行判断。
(6)超声检测方法：主要有3种，即经腹部超声检查、经会阴超声检查、经阴道超声检查。通过测定宫颈长度、内径及形状来判断是否存在宫颈功能不全。
3.宫颈功能不全的诊断思路
宫颈功能不全是反复自然流产的常见病因之一，特别是多次中期妊娠自然流产或早产的常见病因。
有以下诊断要点：
①有多次晚期流产或早产史，特点是先破膜，后产生规律宫缩，产程短，均为活胎；
②非孕期超声或造影检查提示宫颈呈漏斗状或能容8号扩宫棒；
③孕期超声检查提示宫颈长度或颈管内径异常；
④宫颈活检肌肉组织>15%。
4.宫颈功能不全的治疗
主要是行宫颈环扎术，有经阴道腹腔镜环扎和经腹环扎两种路径。宫颈环扎术前后均应辅以宫缩抑制剂和广谱抗生素治疗，可以提高手术成功率和减少并发症的发生。宫颈环扎术的并发症包括出血、胎膜破裂、感染及宫颈撕裂等。出院后嘱患者应避免重体力劳动，休息为主，常取左侧卧位，适当站立或行走，避免长时间站立或久坐，合理饮食，保持大便通畅，严禁性生活，按时产前检查，定期行超声检查，严密观察宫颈变化。
六、思考题
1.反复自然流产的病因有哪些？2.宫颈功能不全引起的反复自然流产的临床表现特点有哪些？3.引起宫颈功能不全的病因有哪些？4.宫颈功能不全如何治疗？
八、诊疗流程图