苓甘五味姜辛夏杏汤方解，临床运用医案

【方剂组成】茯苓12克，炙甘草9克，细辛9克，干姜9克，五味子14克，半夏15克，杏仁15克。

【用法】水煎温服。

【方解】本方是由苓甘五味姜辛夏汤加杏仁而成。杏仁温化寒饮、降逆止咳，这里主要用其逐水气，故本方的适应证是苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。

【仲景原文解析】

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条:水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

解析:本条是接前第38条而说，服苓甘五味姜辛夏汤后，则水饮去而呕即止，因患者身体浮肿，故加杏仁治疗。值得注意的是，本证是水饮外溢的浮肿，一般多用麻黄发表行水，但患者有手足痹血虚证，故不用麻黄而用杏仁。如果误用麻黄发汗，则加重血虚，使患者出现厥逆，这是因为麻黄损伤了人体津液的缘故。

按:这里又出现“发其阳”，从文义上看，就是发其津液。夺汗则亡血，故血虚者不可发汗（发其阳、津液），麻黄尤当严禁。由本条说明，可知杏仁有代麻黄以驱水气治浮肿作用。

【临证思考】本方应用与苓甘五味姜辛夏汤相似，而以见头面、四肢浮肿为辨证要点。

【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面、四肢浮肿者。

【验案】黄某，女，38岁，1966年2月12日初诊。咳嗽已半月不愈，咳吐白痰，咽痒胸闷，口干不思饮，鼻流清涕，颜面浮肿，大便溏稀，日1—2次行，舌苔白腻，脉滑右寸浮。此属寒饮内盛，外溢于表之证，治以温中化饮，稍佐解表，与苓甘五味姜辛夏杏汤：

茯苓12克，炙甘草10克，细辛6克，干姜6克，五味子10克，清半夏12克，杏仁15克。

结果:上药服一剂咳即止，三剂后浮肿消，他症也渐好转。

本方的对于久咳有很好的疗效，久咳与阳虚、肺寒痰饮内伏于肺有关，也与用寒凉药物和止咳太早而导致的咳嗽。就其病固病机而言, 患病日久则一导致阳虚阴盛, 水饮内停, 肺气准滞, 损伤脾阳。阳气被伤, 寒从中生, 运化失司, 则停湿而成饮。复因肺寒, 津液不布, 聚而为痰饮, 进一步导致乃升降失调, 而致咳嗽气逆。 辫证要点: ① 咳满痰多、清稀色白, 不渴或渴喜热饮。② 背心冷, 得温则咳嗽缓解。③ 久咳不愈, 反复发作, 夜间咳甚。印胸闷不适, 1比则憋闷。⑤ 舌质淡苔白滑脉。以上五点, 是本方的应用原则, 发挥适度, 得之应手, 尤其以舌质淡、苔白、久咳为重要。
在临床上要注意小青龙汤与其应用的区别，出处不同：小青龙汤与苓甘五味姜辛汤都是张仲景治疗胸中有痰饮的方子，小青龙汤见于《伤寒论》第40 条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第41 条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”苓甘五味姜辛汤见于《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》：“冲气既低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”

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