中暑 ≠ 死亡，你可能理解错了｜赵绍琴讲暑温
中医学苑xyzych1988
本文选自学苑出版社《赵绍琴内科心法与温病浅谈》，欲知详情，点击文末左下方“阅读原文”查看更多。赵绍琴一代宗师 百年大医
赵绍琴讲暑温中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。1.先兆中暑在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。2.轻症中暑除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。3.重症中暑包括热痉挛、热衰竭和热射病。热痉挛是突然发生的活动中或者活动后痛性肌肉痉挛，通常发生在下肢背面的肌肉群（腓肠肌和跟腱），也可以发生在腹部。肌肉痉挛可能与严重体钠缺失（大量出汗和饮用低张液体）和过度通气有关。热痉挛也可为热射病的早期表现。热衰竭是由于大量出汗导致体液和体盐丢失过多，常发生在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中，也发生于不适应高温潮湿环境的人中，其征象为：大汗、极度口渴、乏力、头痛、恶心呕吐，体温高，可有明显脱水征如心动过速、直立性低血压或晕厥，无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。热射病是一种致命性急症，根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性热射病。劳力性者主要是在高温环境下内源性产热过多，多见于健康年轻疼，常见重体力劳动、体育运动（如炎热天气中长距离的跑步者）或军训时发病。高热、抽搐、昏迷、多汗或无汗、心率快，它可以迅速发生。其非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少（如在热浪袭击期间生活环境中没有空调的老年人），它可以在数天之内发生。其征象为：高热（直肠温度≥41℃）、皮肤干燥（早期可以湿润），意识模糊、惊厥、甚至无反应，周围循环衰竭或休克。此外，劳力性者更易发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。
赵绍琴讲暑温暑温是夏季感受暑热之邪，初起的症状，以高热、烦渴、汗多、脉洪大有力为主。特点是发病急骤，传变迅速，易伤津耗气，重则闭窍动风，是一种暑热季节里常见的疾病。早在《内经》中就有暑病的简要论述，指出：“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，“因于暑汗，烦则喘喝，静则多言”，这为暑病诊治奠定了基础。朱丹溪以冒暑、中暑、伤暑分暑病的轻重虚实。张洁古以静而得之为中暑，动而得之为中热，中暑为阴证，中热为阳证。张介宾以夏月受寒者为阴暑，夏月受热者为阳暑。吴鞠通提出了暑温的病名。并创立了一系列治疗暑温的有效方剂，使暑温的诊治日趋完备。根据暑温的发病季节、临床表现和传变特点，大致可包括现代医学的传染病，如流行性乙型脑炎，以及夏季的感冒、中暑等，这些疾病均可参考暑温的辨证论治。暑为火热之邪，其性酷烈，传变最速，侵犯人体一般不见卫分之证，即可直接见气分炽热之象，故有“夏暑发自阳明”之说。虽然初起可以不见卫分证，但本病绝不是伏邪致病。暑为阳邪，其性开泄，最易致汗出伤津耗气。同时，暑为火邪，心在五行属火，同气相求，故暑邪易入心经，阻闭心窍。暑为热之极，热极则筋脉受灼，故易引动肝风，成为暑痫之病。暑温后期，多数患者随着邪解热退，津气渐复而痊愈。但在病程之中，常可出现昏痉等危重症状，若失治、误治，常常因痰热留于包络，机窍不利，日久不能解除，而产生痴呆、失语、耳聋、行动不利等后遗症。
暑温的辨治暑温是感受暑热邪气导致的疾病，清暑泄热是本病的基本治疗方法。暑热挟湿则当清暑祛湿为主；若暑热而兼外寒者，则在治暑的基础上，兼解外受之寒邪；因天热受暑，而过度恣食寒饮者，一定要先祛其寒闭，再行解暑；暑热伤气，津液不足者，当益气生津；如属暑热窍闭，或导致动风者，当以清心豁痰开窍，凉肝熄风定抽。
1.暑热在气
9暑热中受，初起最常见之候主要在阳明气分，表现为气分炽热之证。临床见症为壮热心烦，头晕胀痛，面赤气粗，大渴引饮，遍体汗出，舌苔黄燥，脉象洪数，甚则气促作喘，汗出形寒，脉似洪而按之无力，舌胖淡润。阳明无形气热炽盛，故表现为壮热、烦渴、汗多、脉洪大而数，这与风温邪在阳明之气分热盛不同。由于暑性酷热，伤津耗气，故发病之后，热耗气分，很快可出现阳虚之汗出形寒，气出粗促，面色暗淡，疲乏无力。脉象由洪滑大有力而逐渐转为洪虚无力，按之似芤，沉取若无。凡见此等症，即说明暑伤元气，暑入阳明。暑热伤津耗气，故形寒而四肢不温。治法当以清暑泄热，或兼益气生津。白虎汤方（《温病条辨》）：生石膏30克（研）、知母15克、生甘草9克、白粳米一合。水八杯，煮取三杯，分温三服，病退减后服，不知，再作服。本证虽见气分里热炽盛，但毕竟是无形之热弥漫，其邪热向外，以达表为顺，故以辛寒之剂，因势利导，引邪外达，清气分之热盛。方中用生石膏微辛大寒，清泄气热，达热出表；配知母清热养阴；生甘草以泄火解毒；粳米保津液以养胃气。四药合用，共奏清热生津之效，为治阳明无形气热之主方。吴鞠通在《温病条辨》中指出：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也”，这说明，此方必须热盛气壮之时用之。若脉弦细，则是阴之不足，要以顾阴为主，不可清气。脉沉者为在里，在里时多为不足；不渴者，不是阳明热盛，汗不出，不是阳明热盛，均不可用白虎汤。作者认为，在运用白虎汤时，一定要分清是否热在阳明。早期可能热盛，如高热、大汗出，必然消耗气分及津液，脉若洪滑大而力稍弱时，即可方中加用沙参30克。如病人体弱，或年岁稍高，汗出略多，脉象虽洪但力弱时，可在加沙参同时。加入太子参10克。若舌润、脉已下垂甚至沉位，当用党参以益其气。均根据当时情况，酌情增量。
2.暑热夹湿
暑温兼湿之证不同于纯受暑热之邪所致的暑温本证。其所感之邪为热与湿两种不同的邪气。所见之证既有暑热的表现，又有湿邪的特征，这是暑温兼湿的特殊性。但本证毕竟发生于暑温之中，故以暑热症状为主，这与湿温初起以湿为主是截然不同的。（1）暑湿阻中：暑温兼湿，困阻中阳，脾胃运化失灵，最易发为本病。湿阻太阴，脾胃受遏，阳明之热又重，故见大热、大渴、有汗、脉洪大而濡软力弱。自觉乏力，胸中满闷，四肢无力，舌红苔黄厚而腻。说明气分热盛，而兼湿阻。治疗必须在清气热的基础上，加用化湿醒脾之品。可用白虎加苍术汤加味。处方：生石膏15克、知母6克、甘草6克、粳米20克、苍术10克、藿香10克（后下）、佩兰叶10克（后下）。本病以阳明暑热为主，太阴脾湿次之，故治疗以白虎汤辛寒清阳明里热，因脉濡、乏力、胸闷、四肢酸软、舌苔黄腻厚，为湿邪之候，必须加苍术以苦辛温，开郁以化湿邪；藿香以解暑祛湿，疏和表分；佩兰辛香芳化以祛暑邪。（2）暑湿蕴郁，互阻不化：暑热挟湿，蕴郁不化，弥漫三焦，其邪不在一脏一腑，而是弥漫上、中、下三焦。暑热上蒸，则身热面赤。热蒸湿动，上蒙清窍，则耳聋失聪。湿阻上焦，气机不宣，故胸闷气促而呼吸不畅。热郁不解迫肺灼伤肺络，则咳痰带血。中焦气机阻遏则脘腹作胀，痞满不舒。脾湿不运，则大便溏薄。水注肠间，故下利稀水。热灼津液，则小便短赤。热灼湿阻，故口虽干渴而不多饮。舌红、苔黄滑腻，脉象沉濡而力弱，全是暑热夹湿之象。治疗当以清暑利湿，宣畅三焦。可仿三石汤（《温病条辨》方）。处方：飞滑石9克、生石膏15克、寒水石15克、杏仁9克、竹茹6克、银花9克、金汁一酒杯（冲）、白通草6克。水五杯，煮成二杯，分两次温服。暑湿蔓延三焦，故须清利三焦暑湿。然纵观本证，以暑湿蕴于上焦为重，肺气因之郁阻，故治宜宣肺为主。肺主一身之气，肺气宣则气机畅。三焦通故湿有去路，湿祛则热自减。肺主宣发，外合皮毛，肺气宣，表气通，腠理开，湿邪可从表而外解。肺为水之上源，肺气宣，水道通调，三焦利膀胱气机渐化，水湿下行，从小便而祛。开肺气正是“启上闸，开支河，导水势下行”之法，故治湿必须开肺气，利三焦。三石汤以生石膏辛寒入肺胃二经，用量不可重，清宣上中二焦之热；寒水石性寒，由肺直达肛门，清化湿热，通利三焦，导邪从阳明大肠而解；飞滑石由肺直走膀胱，清利湿热，导邪热从小便而去；金汁（古人常用）、银花内清外透，解暑热而畅气；杏仁辛苦微温，宣利肺气，通调水道，分消湿热以畅三焦；通草利湿清热；竹茹温胆以泄胆火，有助于气机通畅之能。诸药合用，本方以治肺为主，兼顾三焦，可分消暑湿弥漫之邪。（3）暑湿内蕴，寒凉外束：夏月天暑地湿，暑湿内蕴，因热贪凉，起居不慎，或露宿乘凉，或暑受雨淋，寒邪外袭，致使暑湿为寒邪所遏而发病。因暴寒外束，卫气郁闭，玄府闭塞，故形寒发热，周身拘急而无汗。头为诸阳之会，清阳为寒凉所遏，经络不通，故头痛较重。暑热内炽伤津，故心烦口渴，小便短赤。湿邪内蕴，阻遏气机，故胸脘痞闷。苔腻脉滑数均为湿热内蕴之征。本病主要症状为：高烧，恶寒，周身酸痛，头痛，无汗，胸脘堵满，胃不思纳。治疗可用辛香宣化兼以祛湿，如新加香薷饮（《温病条辨》）。新加香薷饮：香薷6克、银花9克、鲜扁豆花9克、厚朴6克、连翘6克。水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗止后服；不汗再服酌情增量。本证内有暑湿，外感寒邪，故宜外散寒邪，内祛暑湿。方中主要用香薷之辛温，疏表散寒，宣通卫气，有辛散寒邪，既温以祛寒，又辛以解表发汗，并有利暑热外透，古人谓香薷草乃夏季之麻黄也；银花、连翘清轻宣透，涤暑泄热；厚朴、鲜扁豆花燥湿和中，理气开痞。诸药相伍，共奏疏表、散寒、发汗、涤暑、化湿之效，故暑季寒束用之甚当。
3.暑伤心肾
暑温开始即壮热汗出，消耗阴津，俟壮热渐退，余邪久羁，深入少阴心肾，导致心肾阴虚。水不济火，心阴不足，心火独亢，故心烦躁扰。暑伤肾液，阴津大伤，无以上承，故消渴不已。心肾阴亏，营血津伤，故舌质红绛。苔黄燥为阴伤余邪未净之象。脉象细小弦数，亦是阴虚内热之候。治疗当以滋阴清热方法。方用连梅汤（《温病条辨》）。处方：黄连6克、乌梅9克、麦冬9克、生地黄9克、阿胶6克（烊化）。水五杯，煮取二杯，分两次服。脉虚大者，气分不足，可于方中加沙参24克；若虚大而濡软，汗出较多时，再加太子参15克；若脉虚大无力，按之似芤者，急加党参15克；若虚大芤而汗出如油，两目无神者，可急给独参汤冷服。暑温后期，过伤阴液，肾水亏乏，心火独亢，水不济火，故消渴引饮。开始症状为先汗出伤津，津亏水不济火，脉象从洪滑逐渐为细小弦数。舌瘦尖红干裂无液，面色干黑、暗、浊，两目无神，故急当滋阴清热并举，泄南补北共施。用连梅汤频频饮之，酌情增量，每小时需饮1～2杯。本方在黄连阿胶汤的基础上化裁而成。方中以黄连入心而清心泻火，断其伤阴之源；生地、麦冬、阿胶，滋阴养液以补心肾之阴；乌梅味酸而生津，补肝而敛汗，善解虚热之消渴。诸药配合，补泄并施，使阴复而热清，故心烦消渴即可自愈。附酸梅汤方：乌梅20克、白糖30克。先煎乌梅半小时，取出加糖，俟凉饮用，可徐徐饮之。此既可生津解渴，又可敛汗而固气，为解暑清凉饮。不可一次量多，防其寒凝。
4.暑热抽搐
暑热汗出过多，阴津早伤，阴不足则肝失涵养，肝阴虚则阳必亢，经络失养故抽搐时作。暑热高烧，最易动风，四肢抽搐，甚则角弓反张，牙关紧闭，神志不清，喉中痰鸣，脉弦细而数。在临床上，俗谓之“暑风”。其症状表现与春温之肝热动风基本相同，只是来势更猛而已。在治疗时，可用凉肝熄风方法。方用羚羊钩藤汤加味。处方：羚羊角粉3克（另服）、佩兰10克、桑叶10克、生地10克、钩藤10克（后下）、菊花10克、白芍10克，竹茹6克、木瓜10克、晚蚕砂10克。原方加佩兰以芳香疏解清其暑邪，疏卫以折其热，木瓜入肝味酸，能柔筋以定抽，调肝以缓痛；蚕砂泄热化浊，木瓜与蚕砂二味合用有定抽熄风之良效；桑叶、菊花疏风清热；钩藤定抽兼泄肝热；羚羊角为清肝热、定抽搐之良药，一般用粉剂0.5～1克。
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