瘀血阻滞型癥瘕（陈旧性宫外孕）
瘀血阻滞型癥瘕（陈旧性宫外孕）
程某，女， 26岁。2007年11月4日主因“停经56天，腹痛、不规则阴道出血13天”就诊。患者婚后生育1女，现已7岁，月经4～5/30～35，经量正常，无痛经，末次月经2007年9月9日。2007年10月22日，患者突然左下腹绞痛难忍，阴道少量出血，遂至某医院就诊，查血B-HCG：900 mIU/ml，B超提示：子宫左附件区可见42 mm×39 mm×22 mm混合性包快，边界不规则；子宫直肠窝积液。诊断为异位妊娠，住院观察3天后自动出院。今日晨起阴道少量出血，腹痛加剧，遂至我院妇科门诊。刻诊：阴道少量流血，左下腹疼痛拒按，面色苍白，身体疲倦。舌淡红苔薄白、边有瘀点，脉弦涩。妇科检查：宫颈光滑，宫体有压痛，左侧附件可触及4 cm×3 cm×3cm大小包块，与周围组织粘连，活动性差，压痛明显。血B-HCG： 70 mIU/ml。B超：子宫左侧可探及37 mm×28 mm×26 mm混合性包块，盆腔积液。诊断：陈旧性宫外孕。证属血瘀少腹实证，治宜活血化瘀，消癥散结。方药：丹参15 g，赤芍10 g，红藤30g，败酱草15 g，夏枯草15 g，蜈蚣3条，全蝎10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，三棱10 g，莪术10 g。予7剂，水煎服150 ml，每日1剂。并嘱监测血B-HCG值，如有腹痛加剧等症状随时就诊。11月12日二诊：服药后，腹痛较前减轻，阴道仍有少量出血，色黯红，余症同前。查血B-HCG：5.87 mIU/ml。B超示：左附件囊性包块12 mm×8mm×6 mm大小，盆腔少量积液。包块缩小，成效显著。仍守前法，加大活血散结力度，使癥块消而经络通，瘀血除而出血止。方药：丹参15 g，赤芍10 g，桂枝10 g，茯苓12 g，三棱10 g，莪术10 g，山慈菇10g，夏枯草15 g，延胡索12 g，红藤30 g，败酱草15 g，三七粉3 g(冲服)。予10剂。11月22日三诊：腹痛消失，阴道未再出血。11月20日查血B-HCG： 0U/L。B超：子宫附件未见异常。今日月经来潮，血量不多，色淡红，乳房微胀，小腹坠痛，腰酸乏力。舌红、边尖有刺，舌苔薄白，脉弦滑。包块已无，经汛来潮，当以行气活血调经之法治之以善其后。方药：当归10 g，白芍10 g，熟地15 g，香附10 g，柴胡10 g，桂枝10 g，茯苓12 g，丹皮10g，乌药10 g，木香6 g，延胡索10 g，益母草12 g。予7剂。11月30日患者特意来告，服药后经来顺畅，量色如常，腹痛消失， 5日后经净。现无不适。
按：陈旧性宫外孕系输卵管妊娠流产或破裂时间较久，腹腔内血液已形成血肿包块，而病情相对稳定者。中医无“陈旧性宫外孕”病名，多将其归入“妊娠腹痛”、“癥瘕”等病范畴，其病机属血瘀少腹。《景岳全书·妇人规》：“瘀血留滞作瘕，唯妇人有之，其证或由经期，或由产后，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成瘕矣。”这与陈旧性宫外孕包块的形成有相似之处。血瘀少腹，脉络损伤，络伤血溢，血不循经则成瘀，瘀血阻滞，气血运行不畅则腹痛拒按。血不归经则阴道反复流血，血溢于小腹，积聚成块，逐日增大而成癥瘕。故活血化瘀、消癥散结为治疗关键。丹参、赤芍、三七粉可活血通络，化瘀止痛，其中三七粉不仅活血化瘀，还有止血之功，有“止血而不留瘀，化瘀而不伤正”之效。血瘀少腹，积聚已成，红藤、败酱草、夏枯草、桂枝、茯苓、三棱、莪术诸味药不仅可以消癥散结，祛瘀止痛，有消除粘连，减少渗出，促进包块消散吸收的功效，红藤、败酱草、夏枯草还可以清热解毒，消痈排脓，防止瘀阻化热，形成局部炎症。初诊时，血B-HCG值较高，故在活血化瘀基础上加用蜈蚣、全蝎等辛温走窜的动物药，不仅加强了通络散结止痛的功效，还有杀灭胚胎的作用。二诊时，血B-HCG值已明显下降，故去杀胚之品，加入延胡索、山慈菇等行气散结药物，促进包块吸收，减少局部炎症。三诊时，包块已消，经汛来潮，只需行气活血、调经止痛则可。观此病案诊治过程，中药之功不仅在于它安全、方法简单，而且可以加快血肿包块吸收，消除炎症，防止局部病灶机化、粘连，保持输卵管的通畅和完整性，为无子女的患者再次妊娠提供了更多的机会。
(韩长月.金季玲.化瘀消癥法治疗陈旧性宫外孕验案一则[J].江西中医药,2008,39(8):49～50.)
评：输卵管妊娠流产或破裂后，很多患者会出现反复内出血症状，这样很容易导致盆腔内肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，当这种情况发生时，临床上就将之称为陈旧了，性宫外孕。中医无陈旧性宫外孕病名，应属“妊娠腹痛”“癥瘕”等范畴,病情相对稳定。异位妊娠的病因病机主要是少腹血瘀之实证。导致少腹血瘀的病因，或因患者宿有少腹瘀滞，胞脉胞络不畅，使孕卵运行受阻；或因先天肾气不足，冲任虚弱，输送孕卵乏力而迟缓，致令孕卵停留于子宫体腔之外，影响胞脉、胞络、气血的流畅和胚胎自身的发育。血气不和，日久胀破脉络，血溢于内，离经之血或离宫之胚流人少腹，便形成少腹血瘀之证。若脉络大伤，则血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，变生厥脱之危急重证，或瘀积日久不散，发为少腹血瘀之瘕瘕。本例患者证属血瘀少腹实证，故治宜活血化瘀，消癥散结。
（潘文）
