早读 | 儿童常见下肢骨折手术技巧要点全解析！

儿童骨骼在不断生长发育，其生理功能也在不断变化，根据儿童骨折的特点，做出正确诊断，掌握相关治疗技巧非常必要。今天早读就儿童常见的下肢骨折诊疗技巧做个详细介绍，值得参考学习！

常见骨折类型

股骨干骨折

胫骨远端股沟损伤

1.股骨干骨折：

  • 股骨小粗隆以下至股骨髁以上

  • 占儿童所有骨折的1.6%

  • 发病双峰分布

  • 幼儿期

  • 青少年期

损伤机制：

  • 新生儿、婴儿期

    -产伤

    -看护人疏忽相关的外商

  • 幼儿期

    -低能量损伤

  • 青少年期

    -高能量损伤

分类：

  • 横行、螺旋形或短斜形

  • 粉碎性、闭合性

  • 具体部位

诊断：

  • 婴儿

    -肿胀、畸形、假性瘫痪

  • 儿童、青少年

    -明显的外伤史

X平片：

  • 应当包括股骨全长、髋关节和膝关节

  • 骨盆正位片是很好的补充检查

治疗：

  • 取决于年龄和骨折类型

  • 年龄越大，治疗方式争议越大

  • 每种治疗都有并发症

骨折功能对位：

治疗选择：

治疗选择需根据骨折类型，患儿体重，合并伤（头部，胸腔，腹腔等），软组织损伤等：

A.婴儿（小于6月）

-是否存在骨代谢异常或儿童虐待
-Pvalik吊带

B.6个月~5岁

早期髋人字石膏固定
-短缩＜2cm
牵引后髋人字石膏固定
-短缩＞2cm或者明显不稳定
3~10天皮肤或骨牵引

髋人字石膏

髋人字石膏：

  • 屈髋/屈膝45°或90°

  • 腘窝衬垫

  • 股骨偏外翻塑形

  • 下肢外旋15°以适合近侧骨折端的外旋

  • 1周后随访

C.5~11岁（根据骨折类型，病人特点，术者经验）

多种选择
-牵引/石膏
-钢板
-外固定架
-弹性髓内钉

弹性髓内钉：

  • 相对于石膏可早起活动

  • 避免损伤骨骺和股骨近端血运

  • “弹性”＝不坚强

  • 有时需要外固定

  • 长度不稳定、粉碎骨折慎用

    -固定缺乏纵行稳定性

  • 钉的尺寸

    -股骨最窄髓腔内径/2-0.5cm

    -股骨最窄髓腔内径40%

    -两根钉尺寸相同

  • 植入前顶端预弯

  • 钉弧的高度是股骨髓腔直径的3倍

  • 弧顶应位于骨折部位

  • 近端骨折——远端进钉

  • 远端骨折——近端进钉

  • 2个入口-2“C”

  • 1个入口-“C”和“S”

外固定架：

  • 软组织损伤（皮肤缺损）

  • 脑外伤

  • 多发性损伤

  • 外固定架种类根据术者经验

  • 钉道刺激、感染

  • 再骨折

    -X线片上两侧骨皮质之间连接骨痂的数量

普通钢板：

  • 11岁以上的股骨粗隆下或髁上骨折

  • 暴露广泛

  • 再骨折

D.12岁至骨骼发育成熟

  • 交锁髓内钉

  • 肌肉下钢板

弹性髓内钉？

-并发症增加明显

髋人字石膏？

-并发症明显增加
-患儿舒适度差、护理困难

坚强髓内钉固定

  • 大粗隆进钉

  • 股骨头AVN

“桥接钢板”/肌肉下钢板

  • 长度不稳定骨折

  • 长斜形

  • 粉碎形

  • 有蝶形骨片

钢板、螺钉经皮透视下植入

高能量合并多发创伤：

  • 多见于车祸伤

  • 头胸腹部外伤、开放性骨折、严重的软组织伤

  • 抢救生命

  • 抢救遵循ABCs：Airway（气道），Breathing（呼吸），Circulation（循环）

  • 脑外伤的严重程度和死亡率相关

  • 合并的骨折应给与及时的、稳定的固定

  • 急诊可以夹板临时固定

  • 生命体征平稳后尽快给与最终处理

  • 开放骨折的固定有多种方法，应便于对软组织的进一步处理

2.成骨不全-股骨干骨折

  • Ⅰ型胶原异常，骨骼发育异常，脆性增加

  • 反复轻微暴力骨折史

  • 躯干矮小、下肢显著弯曲畸形

  • 牙齿发育异常、蓝巩膜、听力丧失

  • 存在行走可能的成骨不全的病人

  • 钢板易断裂

  • 推荐采用Rush钉、Bailey-Dubow钉或Fassier钉髓内固定

股骨干骨折并发症：

  • 下肢不等长

    -最常见的并发症

    -骨折刺激生长

    -2~10岁常见

    -过度生长范围0.4-2.5cm，平均0.9cm

    -骨折后两年

  • 延迟愈合、不愈合

    -少见

    -年龄越大愈合时间越长

    -和软组织损伤程度及骨折类型有关

    -手术治疗后延迟愈合需要排除感染

3.胫骨远端骨骺损伤

占儿童骨骺损伤的25-38%

  • 58%为运动损伤

  • 男孩多见，年龄8-15岁

  • 不对称闭合，由后内侧向前外侧

  • 闭合过程18个月

  • 女孩12–14岁，男孩13–15岁

Salter-Harris分型：

S-H I ， II型：

-骺板早闭几率低
-闭合复位石膏固定4-6周
-复位受阻，切开松解卡压在骨折端的组织：骨膜、肌腱、神经血管等

S-H I ， II型：

-切复后稳定石膏固定
-干骺端骨块大，可内固定
-螺钉
-钢针

S-H III型:

-关节面有台阶，骺板全层损伤
-关节面不平，生长紊乱
-尝试闭合复位
-移位>2mm 切开复位，螺钉固定

Tillaux 骨折

  • 发育过渡期（接近骨骼成熟）青少年(12-14岁)

  • S-H III 型骨折，胫骨远端前外侧骨骺

  • 前胫腓联合韧带撕脱

  • 无移位：长腿石膏4周，短腿石膏2周

  • 有移位：闭复或切复，拉力螺钉固定

S-H IV型:

  • 无移位：长腿石膏4周，短腿石膏2周

  • 有移位：闭复或切复，拉力螺钉固定

S-H IV 型骨折：

  • 发育过渡期骨折

  • 发病年龄低于Tillaux骨折

三平面骨折：

  • 骨折面包括冠状、横断、矢状面

  • 骨折线经过胫骨远端关节面、骨骺、骺板和干骺端

  • 骨折块可有1-3块

  • 前后位像S-H III 型骨折

  • 侧位像S-H II 型骨折

  • CT 明确骨折块形态

  • 无移位：长腿石膏4周，短腿石膏2周

  • 有移位：闭复或切复，拉力螺钉固定

  • 10%出现生长紊乱

S-H V 型骨折：

  • 压缩暴力经过骺板生发层

  • 很少有移位

  • 多为出现肢体不等长、成角畸形后的回顾性诊断

  • 胫骨远端骨骺损伤并发症

  • 生长抑制：肢体不等长，成角畸形

    -S-H Ⅲ、Ⅳ型常见

    -闭合复位常见

  • 骨性关节炎

    -软骨损伤

    -关节面不平

  • 踝关节僵硬

    -损伤合并骨与软组织

    -和后期骨性关节炎发生相关

总结

1. 股骨干骨折的损伤机制、治疗方式选择和年龄密切相关

2. 成骨不全合并股骨干骨折内固定应选用硬质髓内固定

3. 儿童胫骨远端骨骺损伤内固定治疗避免损伤骺板

4. 青少年胫骨远端骨骺损伤要多考虑骨折块形态特点

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