萎缩性胆囊炎误诊胆囊癌一例诊治经过分析

【一般资料】
男性,72岁,农民。

【主诉】
右上腹疼痛2月余。

【现病史】
患者于2月前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈阵发性，未向右肩背部放射，无恶心、呕吐，无发热及异常汗出，在我院及菏泽市市立医院检查均提示胆囊炎，未行特殊治疗，后症状有所加重，10余天前出现皮肤发黄，纳差，消瘦，3天前出现血尿，并有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，1天前在当地社区行B超检查提示胆囊占位，今为求进一步诊治来院，行上腹部强化CT示：胆囊癌。遂以“胁痛病”收住院。症见：患者右上腹阵发性疼痛，伴全腹胀痛，偶有恶心，无呕吐，无发热及异常汗出，自发病以来纳眠差，二便少，体重明显减轻。

【既往史】
既往有慢性支气管炎病史20余年，高血压病史3年余，否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

【查体】
T:36.7℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:143/75/mmhg。老年男性，神志清楚，精神尚可，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜及巩膜明显黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，腹部未及包块，肝脾肋下未及，右上腹轻度压痛，无明显反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音稍弱。

【辅助检查】
2020-02-04上腹部强化CT：1、符合胆囊癌CT平扫及增强表现；2、胆总管下端结石并胆系稍扩张；3、左肾囊肿；4、肝右叶点状钙化灶。

【初步诊断】
1、胆囊癌，2、梗阻性黄疸，胆总管结石。

【诊断依据】
患者因“右上腹疼痛2月余”入院。查体：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，腹部未及包块，肝脾肋下未及，右上腹轻度压痛，无明显反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音稍弱。2020-02-04上腹部强化CT：1、符合胆囊癌CT平扫及增强表现；2、胆总管下端结石并胆系稍扩张；3、左肾囊肿；4、肝右叶点状钙化灶。

【鉴别诊断】
输尿管结石：患者多表现腰背部疼痛，可伴有血尿等症状，腹部X线检查及泌尿系彩超等检查有助鉴别。

【诊治经过】
一级护理，禁饮食；积极完善相关入院相关辅助检查，包括肿瘤指标及上腹部MRI+MRCP；给予以保肝、抗炎、补液等对症治疗；择期在全麻下行胆囊切除术+经胆囊管胆道镜网篮取石术。手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取右下腹沿肋缘下斜切口长约25cm，切开各层组织进腹，未见胆囊，肝胃韧带与网膜粘连，肝右叶缘与网膜、侧腹膜粘连，仔细分离粘连、结扎，逐渐显露胆囊，见胆囊明显萎缩，胆囊三角显示不清，予以逆行切除胆囊，见胆囊管明显水肿，结扎胆囊动脉，完整切除胆囊，送快速冰冻病理，回示：胆囊炎，未见明显恶性肿瘤细胞。自胆囊管进胆道镜至胆总管，见十二指肠乳头开口良好，胆总管下段明显炎症狭窄，有大量絮状结石，用取石网篮取尽结石，距胆总管0.5cm钳夹切断胆囊管，双重缝扎，肝面胆囊床凝血纱填塞止血，胆囊窝放置腹腔引流管1根，吸尽腹水，冲洗腹腔，查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹术毕，手术顺利，术后安返病房。给予吸氧、心电监护、抑酸、抗炎、保肝及营养支持治疗，标本送病理。病理结果：萎缩性胆囊炎。

【临床诊断】
1、萎缩性胆囊炎，2、胆总管结石。

【分析总结】
胆囊炎误诊胆囊癌还是有一定比率的，这主要是因为胆囊炎粘膜的改变，往往我们会把它诊断为胆囊癌，它粘膜会增厚，有的会发生结节样的改变。这个时候我们的检查主要是靠影像学检查，包括CT、超声和磁共振等检查，在早期胆囊癌很容易跟慢性胆囊炎混淆。所以这个时候是很容易误诊的。再一个胆囊炎和胆结石，往往它时间很长以后，它会诱发胆囊癌。那么在恶变的过程中，在恶变的早期，这个时候诊断也是比较困难的，如果到了中晚期诊断当然就很容易，所以我们说胆囊癌早期的时候，它的误诊率还是比较高的。