中医诊断学——脏腑辨证（四）

1.干呕呃逆。胃脘嘈杂，口干咽燥，舌红少苔。其证候是（单选）

A.食滞胃脘

B.胃阴虚

C.肝脾不调

D.肝胃不和

E.胃阳虚

2.患者，女，26岁，已婚，胃脘痞满，不思饮食，频频泛恶，干呕，大便秘结，舌红少津，脉细弱。其病机是（单选）

A.脾阴不足

B.胃阴不足

C.胃燥津亏

D.胃热炽盛

E.肝胃不和

3.热邪壅肺证，可见（单选）

A.咳嗽，咳痰稀白

B.咳嗽，痰多泡沫

C.咳嗽，咳痰黄稠

D.咳嗽，痰少难咳

E.咳嗽，痰多易咳

答案与解析

1.【正确答案】B

答案解析:胃阴亏虚，胃失和降，胃气上逆，可见干呕呃逆；胃阴不足，虚热内生，胃失和降，则胃脘嘈杂；阴津不能上滋，则口燥咽干；舌红少苔为阴液亏少之征（B对）。食滞胃肠证指饮食停积胃肠，以脘腹痞胀疼痛、呕泻酸馊腐臭等为主要表现的证候（A错）。肝脾不调证指肝失疏泄，脾失健运，以胁肋作痛、情志抑郁、腹胀、便溏等为主要表现的证候（C错）。肝胃不和证指肝气郁结，胃失和降，以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等为主要表现的证候（D错）。胃阳虚证指阳气不足，胃失温煦，以胃脘冷痛、喜温喜按，畏冷肢凉为主要表现的虚寒证候（E错）。

2.【正确答案】B

答案解析:胃阴虚证是胃阴亏虚所表现的证候。胃脘痞满多因胃阴不足，虚热内生，热郁胃中，胃气失和所致；不思饮食多因阴亏而胃失濡润，纳化失常所致；频频泛恶，干呕，均多因胃失和降，胃气上逆所致；大便秘结多因胃阴亏虚，不能下润所致；舌红少津，脉细弱，均多因阴液亏少所致。故病机为胃阴不足（B对）。脾阴不足，为人造干扰项（A错）。胃燥津亏的辨证要点以胃阴虚证，虚热证不明显共见为主要表现（C错）。胃热炽盛的辨证要点以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见为主要表现，非上述症状（D错）。肝胃不和的辨证要点以胃脘、胁肋胀痛或窜痛，嗳气吞酸等为主要表现，非上述症状（E错）。

3.【正确答案】C

答案解析:邪热炽盛，内壅肺脏，肺气上逆而为咳嗽；炼液为痰，则痰稠色黄（C对）。咳嗽，咳痰稀白见于寒邪客肺，感受寒邪，内客于肺，阳气被郁，肺气上逆则为咳嗽；寒为阴邪，所以咳痰稀白（A错）。咳嗽，痰多泡沫多为肝经风痰，肺虚所致（B错）。咳嗽，痰少难咳多为燥邪犯肺，肺津耗损，肺失滋润，清肃失职所致（D错）。咳嗽，痰多易咯见于痰湿阻肺，由湿痰阻肺，肺气上逆所致（E错）。

细目四   肝与胆病辨证

要点一

(一) 肝血虚证

肝血虚证是指血液亏损，肝失濡养，以眩晕、视力减退、月经少、肢麻手颤等及血虚症状为主要表现的虚弱证候。

临床表现：

头晕眼花，视力减退或夜盲，或肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉晌动，或妇女月经量少、色淡，甚则闭经，爪甲不荣，面白无华，舌淡，脉细。本证以眩晕、视力减退、月经少、肢麻手颤等，血虚症状共见为辨证的主要依据。

(二) 肝阴虚证

肝阴虚证是指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为要表现的虚热证候。又名肝虚热证。

临床表现：

头晕眼花，两目干涩，或胁肋隐隐灼痛，面部烘热或两颧潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗。少苔乏津，脉弦细数。本证以头晕、目涩、胁痛等与虚热症状共见为辨证的主要依据。

(三) 肝血虚、肝阴虚证的鉴别要点

两者均属肝的虚证，均有头晕等表现，但前者为血虚，无热象，常见眩晕、视物模糊、月经少、肢麻手颤等症；后者为阴虚，虚热表现明显，常见眼干涩、潮热、颧红、手足蠕动等症。

要点二

(一) 肝郁气滞证

肝郁气滞证是指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为主要表现的证候。又名肝气郁结证，简称肝郁证。

临床表现：

情志抑郁，善太息，胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定。或咽部异物感，或颈部瘿瘤、瘰疬，或胁下肿块。本证多与情志因素有关，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为辨证的主要依据。

(二) 肝火炽盛证

肝火炽盛证是指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛等及火热症状为主要表现的实热证候。又名肝火上炎证、肝经实火证、简称肝火(热)证。

临床表现：

头晕胀痛，痛如刀劈，面红目赤、口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，甚或突发耳聋、失眼、恶梦纷纭，或胁肋灼痛，吐血、衄血、小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。本证以头痛、烦躁，耳鸣，胁痛等与火热症共见为辨证的主要依据。

(三) 肝阳上亢证

肝阳上亢证是指肝阳亢扰于上，肝肾阴亏于下、以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为主要表现的证候。

临床表现：

眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤、急躁易怒，失眠多梦，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数。本证以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为辨证的主要依据。

(四) 肝火炽盛证、肝阳上亢证的鉴别要点

两证的共同表现：头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣，失眠。但前者属火热过盛的实证，以目赤头痛、胁肋灼痛、口苦口渴、便秘尿黄等火热症为主，阴虚证候不突出，病程较短，病势较急。后者属上实下虚，虚实夹杂，系肝肾阴虚阳亢所致，以眩晕、头目胀痛、头重脚轻等上亢症状为主，且见腰膝酸软、耳鸣等下虚症状，阴虚证候明显，病程较长。

要点三

(一) 肝阳化风证

肝阳化风证是指肝阳上亢，亢则化风，肝风内动，以眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤，甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等为主要表现的证候。

临床表现：

眩晕欲仆，步履不稳，头胀头痛，急躁易怒，耳鸣，项强，头摇，肢体震颤，手足麻木，语言謇涩，面赤，舌红，或有苔腻，脉弦细有力。甚至突然昏仆，口眼斜，半身不遂，舌强语謇。本证以眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤，甚至突然昏仆、口眼斜、半身不遂等为辨证主要依据。

(二) 热极生风证

热极生风证是指邪热炽盛，热极动风，以高热、神昏、抽搐为主要表现的证候。本证在卫气营血辨证中归属血分证。

临床表现：

高热口渴，烦躁谵语或神昏，颈顶强直，两目上视，手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。本证以高热、神昏、抽搐为辨证的主要依据。

(三) 阴虚动风证

阴虚动风证是指肝阴亏虚，虚风内动，以眩晕，手足震颤、蠕动，或肢体抽搐等及阴虚症状为主要表现的证候。

临床表现：

手足震颤、蠕动，或肢体抽搐，眩晕耳鸣，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热颧红，舌红少津，脉弦细数。本证以眩晕，手足震颤，手足蠕动与阴虚内热等症状为辨证的主要依据。

(四) 血虚生风证

血虚生风证是指肝血亏虚，虚风内动，以眩晕，肢体震颤、麻木、拘急、瘙痒等及血虚症状为主要表现的证候。

临床表现：

眩晕，肢体震颤、麻木，手足拘急，肌肉瞤动，皮肤瘙痒，爪甲不荣，面白无华，舌质淡白，脉细或弱。本证以眩晕、肢麻、震颤、瘙痒、拘急、瞤动等与血虚症状共见为辨证的主要依据。

(五) 肝风内动四证的鉴别要点

肝风内动四证的成因与证候有别。肝阳化风证为阳亢阴虚，上盛下虚，表现为眩晕欲仆头胀痛，头摇，肢麻震颤，步履不稳等；热极生风证为火热炽盛所致，病势急而重，表现为高热，神昏，抽搐；阴虚动风证多见于热病后期，阴液亏损，表现为眩晕，手足震颤、蠕动及虚热证血虚生风证多见于慢性久病，血虚失养，表候；现为眩晕、肢麻、震颤、拘急、面白舌淡等。

要点四 

寒滞肝脉证

是指寒邪侵袭，凝滞肝经，以少阴、前阴、巅顶等肝经经脉循行部位冷痛为主要表现的实寒证候。又名寒凝肝经证、肝寒证、肝实寒证。

临床表现：

少腹冷痛，阴部坠胀作痛，或巅顶冷痛，得温则减，遇寒痛增，恶寒肢冷，舌淡，苔白润，脉沉紧或弦紧。本证以少腹、前阴、巅顶冷痛与实寒症状共见为辨证的主要依据。

要点五 

肝胆湿热证

是指湿热内蕴，肝胆疏泄失常，以身目发黄、胁肋胀痛等及湿热症状为主要表现的证候。以阴痒、带下黄臭等为主要表现者，湿热(下注)证。

临床表现：

身目发黄，胁肋胀痛，或胁下有硬块，纳呆，厌油腻，泛恶欲呕，腹胀，大便不畅，小便短赤，发热或寒热往来，口苦口干，苔黄腻，脉弦滑数。或为阴部潮湿、瘙痒，阴器肿痛，带下黄稠臭秽等。本证以胁肋胀痛、身目发黄，或阴部瘙痒、带下黄臭等与湿热症状共见为辨证的主要依据。

要点六 

胆郁痰扰证

是指痰浊或痰热内扰，胆郁失,以胆怯、惊悸、烦躁、失眠、眩晕、呕恶等为主要表现的证候。

临床表现：

胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁胀闷，善太息，头晕目眩，口苦呕恶，舌淡红或红，苔白腻或黄滑，脉弦缓或弦数。本证以胆怯、惊悸、烦躁、失眠、眩晕、呕吐等为辨证的主要依据。

细目五    肾与膀胱病辨证

要点一

(一) 肾阳虚证

肾阳虚证是指肾阳亏虚，机体失却温煦，以膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的虚寒候。又名元阳亏虚证、命门火衰证。

临床表现：

头目眩晕，面色㿠白或黧黑，腰酸冷疼痛，畏冷肢凉，下肢尤甚，精神萎靡，性欲减退，男子阳痿早泄、滑精精冷，女子宫寒不孕，或久泻不止，完谷不化，五更泄泻，或小便频数清长，夜尿频多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。本证以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多与虚寒症状共见为辨证的主要依据。

(二) 肾阴虚证

肾阴虚证是指肾阴亏损，失于滋养，虚热内扰，以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚热证候。又名真阴(肾水)亏虚证。

临床表现：

腰膝酸软而痛，头晕，耳鸣，齿松，发脱，男子阳强易举、遗精、早泄，女子经少或经闭、崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，午后颧红，小便短黄，舌红少津、少苔或无苔，脉细数。本证以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等与虚热症状共见为辨证的主要依据。

(三) 肾精不足证

肾精不足证是指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为主要表现的虚弱证候。

临床表现：

小儿生长发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软；男子精少不育，女子经闭不孕，性欲减退；成人早衰，腰膝酸软，耳鸣耳聋，发脱齿松，健忘恍惚，神情呆钝，两足痿软，动作迟缓，舌淡，脉弱。本证多与先天不足有关，以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为辨证的主要依据。

(四) 肾气不固证

肾气不固证是指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固等为主要表现的虚弱证候。

临床表现：

腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪；小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿频多，或小便失禁；男子滑精、早泄；女子月经淋沥不尽，或带下清稀量多，或胎动易滑。舌淡，苔白，脉弱。本证以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固与气虚症状共见为辨证的主要依据。

(五) 肾虚水泛证

肾虚水泛证是指肾的阳气亏虚，气化无权，水液泛溢，以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为主要表现的证候。

临床表现：

腰膝酸软，耳鸣，身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，小便短少，畏冷肢凉，腹部胀满，或见心悸，气短，咳喘痰鸣，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。本证以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为辨证的主要依据。

(六) 肾阳虚证与肾虚水泛证的鉴别要点

两者均以肾阳亏虚为病理基础，都有畏寒肢冷，腰膝酸冷，面白神疲等虚寒之象。但前者以温煦失职，生殖机能减退为主，后者以气化无权，水湿泛滥之水肿尿少为主要表现。

(七) 肾阴虚证与肾精不足证的鉴别要点

两者皆属肾的虚证，均可见腰膝酸软、晕耳鸣、齿松发脱等症，但前者有阴虚内热的表现，性欲偏亢，梦遗、经少；后者主要为生长发育迟缓，早衰，生育机能低下，无虚热表现。

要点二 

膀胱湿热证

是指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便频急、灼涩疼痛及湿热症状为主要表现的证候。

临床表现：

小便频数，排尿灼热涩痛，小便短赤，尿血或有砂石，小腹胀痛，腰痛，发热口渴，舌红苔黄腻，脉濡数。本证属新病势急，以小便频急、灼涩疼痛等与湿热症状共见为辨证的主要依据。