北欧模式为您揭秘瑞典全科医生培训
听说国内目前的医改要建立分级诊疗制度。瑞典虽然在分级诊疗方面算是经验悠久的，而且瑞典的全科医生培训大概可以算是世界上最严格的，但是然并卵，依然无法阻挡人民群众纷纷涌向大医院急诊室的滔滔热情。不管怎么样，在这里跟大家碎碎念下，里面值得借鉴的经验还是有一些的，大家就各取所需吧。
什么是全科医生？
全科医生，英式英语叫GP，为General Practitioner的简写，而美式英语叫Family Doctor，中文翻译为家庭医生。所以可以说全科医生和家庭医生其实应该是同一个事物的两个叫法。但在瑞典，全科医生（allmänläkare）和家庭医生（husläkare或者familjläkare）或者也叫社区医生（distriktläkare）却并非完全相同的概念。全科是一个专业，跟内科，外科，儿科，妇产科，精神科一样，只是另一个科而已。而家庭医生或者也叫社区医生却是一个工作，一个职位。也就是说一个在社区医院工作的全科主治医生才可以称为社区医生或者家庭医生。至于社区医生和家庭医生，这两个本质上是一回事，但社区医生是一个稍微老一点儿的称呼，而家庭医生这个称呼略微新一些。
瑞典语有句话叫Kärt barn har många namn（被爱包围的小孩是有很多名字的）。瑞典人一个人有很多名字是很常见的事情，但一般只会选名字中的一个平常称呼用。比如瑞典王储维多利亚公主其实全名叫Victoria Ingrid Alice Désirée，有四个名字，不过大家平时只称呼她Victoria。跑题了，其实我只是想说家庭医生这个职业有这么多不同的名字，说明这是一个被爱包围的职业，或者至少可以说这是一个很被关注的一个职业。
有些人可能会问了，全科医生不去社区医院当家庭医生还能干啥？其实吧，绝大多数全科医生都是会去社区做家庭医生的，所以全科医生跟家庭医生确实可以算是一回事的。当然你还可以在家呆着不去工作，会有极少的一部分全科医生会做一些非临床的行政工作，比如给社保局，保险公司，医疗管理咨询公司当顾问之类的，还有一小部分全科的住院医规培做完做到主治了又去做了其他科的住院医之后就转专业了，另外有更少的一小部分会去大医院的急诊工作，有些医院会雇佣几个全科医生在急诊用来解决一部分没啥大病就爱去挤急诊的病人的问题。
全科医生是很多西方社会医疗体系的中流砥柱。这个单单从数量上就可以看出来。瑞典卫生局2012年发出的所有1936个主治资格证里，有405个都是全科医生主治资格证，其他的还包括6个法医，18个急诊医生， 26个耳鼻喉科医生，27个老年病医生，29个病理科医生，38个感染科医生，52个妇产科医生，73 个儿科医生， 79个普外医生，81个放射科医生，126个精神病科和193个内科医生。可见全科医生的数量跟其他专科相比是绝对有压倒性的优势的，说明了全科医生在全国医疗体系内的重要性。
全科医生到底都干啥呢？简单的说，就是负责所谓的“一级医疗”。世界卫生组织表示建立一个强大的一级医疗网络可以有效的提高全民的健康状况，可见全科医生的重要性。但“一级医疗”到底包括什么，这个其实就要根据当地不同的情况而定的。大城市和小村庄往往包括的内容是不同的。越是偏远的地方的全科医生就越全能，什么做个B超打石膏紧急救个气胸之类的都得自己能搞定，而大城市的全科医生就更善于开转诊单了。通俗点说，全科医生就是对常见病进行诊断和治疗，对疑难杂症或急症进行正确的转诊，对慢性病进行定期随访。另外还有为大医院处理之后不想再理的病人提供各种后续服务，为各种要求医生出具证明的地方写各种证明，比如雇主，学校，社保局，社会福利局，交通局，保险公司，航空公司，法院，健身房等等各种你想得到想不到的机构。另外全科医生还要负责给社区内去世的人出死亡证明之类的工作。还有在发现一些传染病，比如衣原体感染啊，HIV感染啊，还有一些特定胃肠炎细菌感染啊之类的时候给卫生部门写报告。对于性传播的疾病家庭医生根据法律还得负责把病人的性伙伴一个个都叫到医院来接受检查。
在瑞典如何成为全科医生？
瑞典的医学教育体系和整个欧盟和美国都是不同的。欧盟的临床医学是读6年时间，毕业的时候发医学本科学位证，医学硕士学位证以及执业医师证。而瑞典的临床医学是读5年半时间，毕业只发医学本科和医学硕士学位证，不发执业医师证。瑞典大学表示你5年半的临床医学读完之后就可以给自己写上M.D.的头衔了。如果你要做科研读博，那么你博士毕业后可以在你的M.D.头衔后面加上一个Ph.D.。因为瑞典临床医学读5年半毕业之后还并没有拿到执业医师证，所以瑞典的M.D.其实并不一定代表你有独立行医的资格。
在瑞典临床上不会有人用M.D.这个头衔的，这个头衔只在面对国外或者搞科研的时候使用。在瑞典国内大家会用leg. läk （legitimerade läkare，有行医执照的医生）这个头衔。如果是主治大夫会写上specialistläkare。但临床上还有很多没有行医执照的医生在工作的，他们的头衔可以是läkarassistent（医生助理），underläkare（初级医生，相当于英国的junior doctor吧）或者AT-läkare（实习医生）。
Läkarassistent（医生助理）工作一般是临床医学专业低年级的学生做的，主要以见习为主，也可以帮忙写写病历和转诊单之类的，但他们的工作其实是基本不会对科室产生什么真正的价值的，所以拿到这种职位的医学生数量很少，大多需要有一些门路才能得到机会。
Underläkare（初级医生）这种工作在临床医学专业读完了9个学期所有考试都通过了之后就可以做了（总共5年半是11个学期）。学校不会有什么安排，全靠医学生自己去找初级医生的工作。初级医生可算是各科室的主要劳动力。在病房，早上主治或者主任查完房口头交代了医嘱之后就会消失，剩下的一切事情都得靠初级医生解决。在急诊，初级医生是直接看病人开检查单的，看完病人之后跟主治医师总结一下病人的情况，然后由主治决定是收住院还是让病人回家。在社区医院，初级医生是基本独立接诊看病的，只有遇到问题的时候才会去咨询自己指定的指导老师。初级医生的工作经验和作为初级医生工作结束后拿到的上级医生推荐信对于能不能找到实习医生的位置是至关重要的。大多数瑞典临床医学毕业生在毕业后都会有1年左右的初级医生经验。有的人认为这给医学生一个机会去尝试看自己到底喜欢和适合哪个专业，但也有人认为当实习医生期间反正是要各科轮转的，之前这个经验很多余。不过也很多比如皮肤科，耳鼻喉科，妇产科之类的在实习的时候确实都是不会轮转到的。
AT-läkare（实习医生），相当于英国的Foundation year，小编叫他“第一轮的规培”。瑞典的医生都需要经过两轮规培。第一轮规培叫AT，规培之后的目标是拿到执业医师执照。第二轮规培叫ST，即住院医，规培结束后的目标是拿到主治资格。AT-läkare（第一轮规培之中的实习医生）和underläkare（初级医生）的工作内容是大致相同的，但是AT-läkare是要在各个科室之间进行轮转的，而且有规定的上课时间，而underläkare只在雇佣自己的那个科室工作，没有上课时间。卫生局要求所有的实习医生都必须做最少4.5月的内科培训，4.5月的外科培训，3个月的精神科培训最后6个月的全科培训，也就是最少18个月时间（但如今很多医院都会要求实习医生轮转21-24个月），之后如果每个单元都考核合格才有资格参加执业医师资格考试，考试合格才可以申请执业医师证。也就是说无论你是以后想做病理科医生，放射科医生，胸外科医生，儿科医生，精神科医生还是任何医生，你都必须要有至少4.5月内科，4.5月外科，3个月精神科和6个月社区医院的全科工作经验。这里面社区医院的全科时长要求是最长的，因为瑞典大多数常见病都是由社区医院处理的。如果有医生从来没在社区医院工作过而一直只在医院工作的话，就可能会出现神内医生没见过偏头痛，消化内科医生没见过胃溃疡，心内医生不知道普通高血压应该开什么药之类的笑话的。瑞典的“第一轮规培”保证了瑞典执业医生都有一个比较稳固的临床经验的根基，但是也有人批判这个制度延长了瑞典医生当上主治的时间，导致了瑞典目前有主治资格的医生严重短缺的现状。
有了执业医师证了之后，医生就需要重新找工作了。如果你想当全科医生，那么你就需要找一家社区医院，表明你想做全科住院医（ST-läkare）的意向。大多社区医院会跟你先签订一个试用半年的合同，试用期结束如果双方都满意，就可以继续在这个医院做为期5年的全科住院医培训。住院医期间大多时候都在社区医院工作，但也会去医院的科室进行进修，每个人选择的科室会不太一样，但一般都会去妇产科，儿科，耳鼻喉科，眼科，皮肤科这些科室。
瑞典的全科医生培训可能是世界最长的了。英国的全科住院医培训时间是在2年的foundation year之后再做3年的住院医，美国的全科住院医是3-4年，但美国没有foundation year或者AT这种“第一轮规培”，所以美国的全科主治医生实际的临床经验是医学院毕业后3-4年，英国是5年，而瑞典成为全科主治医生之前的临床经验要长达7-8年。
为什么选择当全科医生？
- 工作任务的多样性：从小孩到老人，从小病到大病到精神病，社区医院全都会见到，一个病人都跟另一个病人不一样。
- 能有机会多年跟踪随访同一个病人：能跟一个病人建立长期良好的医患关系会让病人和医生都增加满意度。
- 夜班少：全科医生如果愿意赚加班费可以选择在夜间门诊值班，但如果不愿意也可以完全不值夜班。夜间门诊的活儿其实比白天的简单，只需要处理一些不能等的病情，不够紧急的可以让他们白天再来，而过于严重的可以叫救护车直接送去大医院急诊。
- 科研压力小：虽然有些全科医生也会参与一些科研项目，但这基本只是门诊工作的一个调剂，并没什么真正的科研压力，不会被要求一定要读博士一定要发多少篇论文第几作者影响因子多少。
- 工作时间灵活：有些人希望有更多的时间陪家人，一周只工作3，4天，或者每天下午2点就下班回家，这在大医院很难，但在社区医院可以比较容易安排。
- 工作地点灵活：所有的城市都有社区医院，都需要全科医生，但全国能做心肺移植的医院只有两个，所以选择做全科不需要在大城市一直呆着，而且可以比较容易的随配偶搬家，或者回到自己的家乡跟家人一起工作生活。
- 可以当SOHO：可以自己开一家公司，然后卖自己的医疗服务，去不同的城市打零工，两星期换一个单位，一年工作3个月之类的，一年剩下的时间爱干嘛干嘛。还可以自己租个诊室雇个护士开一家私人小诊所。全科医生靠自己的知识和经验就可以闯江湖，因为他的工作不需要太多的高端硬件和强大团队支持。如果你是个胸外科医生自己想要开诊所可就麻烦多了。
- 工资高：大医院的主治医生工资税前5万多瑞典克朗一个月，而社区医院的全科主治医生工资税前7万一个月，每个月税后相差将近1万克朗。如果全科医生做了SOHO，工资是可以更高的，有时候一个星期就能拿7万。
- 独立：有自己的诊室，自己的办公桌，抽屉里藏点儿小零食，中午在检查床上小眯一觉，病人约了时间却没来的时候可以关上门在电脑上刷刷微博，打私人电话也不必担心被同事听到。虽然都是一些小事，但也都是可以显著性增加幸福感的。
为什么不选择当全科医生？
一个碟子总是有两个面的，没有只有好处没有坏处的事物。瑞典虽然全科医生工资高而且工作相对医院来说清闲，但依然全科医生缺口很大，很多地方招不到全科住院医。这除了因为全科医生本身需求量就比其他医生大很多之外，也是因为这个专业本身也不适合所有人。
- 工作枯燥：前面说了工作多样性，但这里又说工作枯燥，看似矛盾，但其实并不矛盾。虽然见到的病人和疾病是很多样的，但全科医生日复一日年复一年都在坐门诊，却也是枯燥的。在医院工作的大夫可以坐门诊，上急诊，在病房，值夜班，带学生，讲课，做个病例讨论，学习下柳叶刀刚发表的新文章，做做科研发发文章等，而全科医生基本天天就是坐门诊坐门诊坐门诊。
- 事业发展空间有限：大医院的大夫做了主治大夫之后还可以继续晋升职称，争取当个副主任医生，主任医生什么的，而全科医生做到主治就没有什么上升空间了，就可以过上一眼望到退休的生活了。虽然有些人会觉得这种状况是很理想的，但也会有些人会觉得这样的生活是无法接受的，这个要看人。
- 可替代性高：全科医生的可替代性很高。虽然你可以随便换社区医院工作，但社区医院也是可以随便用另一个全科医生替代掉你。学医的大多都是从小就学习拔尖的学生，会比较自我，让他们接受当一个小螺丝钉的状态有时候并不容易。
- 地位低：全科医生虽然工资高，而且培训时间超长，但在很多病人眼里还是低一等的医生。不少病人只认大医院的专家，被迫找全科医生只为索取一张转诊单而已。想当年小编在急诊室工作的时候经常要劝说病人去他们的社区医院看他们的家庭医生，但小编一般都避免使用到家庭医生或者社区医生这个词，而是告诉他们去社区医院找“全科医学专家”（specialist i allmänmedicin）。
- 医患关系复杂：瑞典虽然没有国内那么尖锐的医患矛盾，但医患关系也并非完全那么单纯。全科医生的一个重要工作任务就是给病人开各种证明，比如病假证明。而医生开出来的这些证明会直接影响病人的经济利益和所能拿到的其他社会福利。这种情况会让医患关系有时候很复杂很微妙。全科医生手里还掌握着吗啡类止疼药和苯二氮䓬类安眠药的处方权，这对于很多病人来说也是很有很大的吸引力的。
- 压力大：真正做好一个全科医生其实可以算是不可能的任务，对医学知识和临床经验要求很高，因为你所能使用的检查手段是有限的，每个病人的时间也是有限的。然而过度治疗了是你的错，漏诊了还是你的错。本身给你的任务就是根本不可能完成好的，尤其大多学医的孩子都是从小学习好一向对自己高标准严要求的，得到一个不可能完成好的任务，自己给自己的压力就会特别的大。但压力也不仅仅来自自己，也来自外部的各方面，比如卫生局让你少开抗菌素，病人要求你一定要开抗菌素，同时你的主任还要求你少做细菌培养少验血给医院省钱，社保局要求你少开病假，来自各方面的要求和压力都得全科医生自己去平衡。
- 孤独：这是上面说的独立性的另一面。当你关上你诊室的门之后，一般也不会有人敲门找你，你是可以上一整天班都不跟同事说一句话的。同事之间也基本不会讨论病例。大家每天在一起喝咖啡也往往就是一些家长里短的闲聊而已。真正工作上遇到难题的时候往往很难找到人帮你，问题都需要自己去解决。
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