【文献快递】前庭耳蜗神经神经鞘瘤伽玛刀治疗的长期听力结果
《Otology & Neurotology》杂志 2021年9月30日在线发表 美国Northwestern University的 Matthew Maksimoski, Amishi Bajaj, Sneha Giri,等撰写的《在一家大型三级学术医院进行前庭耳蜗神经神经鞘瘤伽玛刀治疗的长期听力结果。Long-Term Hearing Outcomes From Gamma Knife Treatment for Vestibulocochlear Nerve Schwannomas in a Large, Tertiary Care, Academic Hospital》（doi: 10.1097/MAO.0000000000003305.）。
目的:
用现代立体定向放射外科技术治疗前庭神经鞘瘤，使用听力检查数据描述长期的听力结果。
背景:
自20世纪中期以来，立体定向放射外科一直是治疗中枢神经系统肿瘤的一种选择。由于非侵袭性的治疗方式，它被扩展到良性前庭神经鞘瘤的治疗而无需颅内手术。现代技术的进步使辐射局限化并降低了剂量，但这种治疗方法的长期听力结果仍然缺乏数据。作为这一治疗措施的国家领导者之一，我们展示了我们医院在使用这一模式的整个时期内的这些结果的完整数据库。
前庭神经鞘瘤（Vestibular schwannomas），历史上被错误地称为“听神经瘤（acoustic neuromas）”，是前庭上或下神经许旺细胞的良性肿瘤（benign tumors of the superior or inferior vestibular nerve Schwann cells）。发病率在过去的40年,稳步增加直至世纪之交,然后趋于稳定,略有下降,可能由于使用磁共振成像而检查增加所致。尽管继续观察是对这些肿瘤的选择,许多患者选择治愈性治疗。在历史上，这主要是围绕显微外科选择或放疗。
伽玛刀(GK)立体定向放射外科是在20世纪80年代末发展起来的一种不使用传统手术技术(如开颅术)精确消融中枢神经系统肿瘤的方法。自那时起，它已被用于前庭神经的良性神经鞘瘤；外科手术切除这种疾病通常需要牺牲神经。尽管在过去的几十年里，手术技术已经有了很大的进步，可以更好地保留听力和前庭功能，但GK仍然是那些希望更大可能性保留听力和更少侵袭性治疗选择的患者的主要治疗手段。先前所描述的立体定向放射外科治疗后遗症包括听力丧失、放射性损伤和恶性转变的病例报告。前庭神经鞘瘤的手术切除可通过以下三种途径之一:经迷路、中颅窝和乙状窦后入路。无论何种手术入路，良性肿瘤与前庭耳蜗神经束的密切关系使得听力损失是该手术的一个非常重要的风险。在他们的开创性论文中，Gardner和Robertson描述了在切除单侧病变中，任何类型手术的初始听力保留率接近30%。随着立体定向放射外科作为治疗这些肿瘤的方法的发展，在即时治疗期间发生急性听力损失的风险已经降低。尽管没有北美描述听力的长期结果的研究，但各种短期研究描述了前5年听力保留率为52 - 78%。两项国际长期研究描述了这段时间内的肿瘤复发率，但没有描述长期听力测量结果。这在术前咨询中些患者的听力保留起着重要的作用，在现有的文献中并没有很好的描述。
在这里，我们的目的是在一个三级学术医疗中心检查大量的患者群体，以确定立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤的长期听力效果。考虑到大量的行伽玛刀（GK）治疗史和大量保有的听力学、耳鼻喉科和放射肿瘤科的记录，该医疗机构非常适合进行这项分析。
方法:
回顾性分析1998年至2019年研究期间接受立体定向放射治疗前庭神经鞘瘤的所有患者，并分析其听力敏度图及患者资料。偏侧Gardner-Robertson听力评分变化作为分析每个患者的主要结果;设置对照组是为了适应患者的人口统计数据。
1999年至2018年，共有304例患者因前庭神经鞘瘤接受伽玛刀（GK）放射外科治疗。133例患者(42.91%)获有听力数据。在原始患者数据集中，51%的肿瘤位于右侧，49%的位于左侧。排除双侧病例、多发性肿瘤患者和诊断为NF2的患者。接受GK治疗的患者平均年龄为57.6岁(中位58岁，范围14-86岁)，其中男性51%，女性49%。所有患者采用11.0 - 16.0 Gy，50%等剂量线计划治疗，。表2列出了进一步的描述性统计。
结果:
长期、多年的听力测量评估显示，使用立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤，可用听力损失和听力能力下降具有统计学意义。
讨论：
这项单中心回顾性研究评估和量化了1999年至2018年期间伽玛刀系统对单侧良性前庭神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗的听力测量结果。在治疗初期，可用听力显著下降，并持续到5年，这与之前其他研究的结果一致。在5年至10年期间，这种下降持续甚至加速;这些长期的听力结果以前没有在文献中得到描述(图3)。我们的研究结果表明，虽然立体定向放射外科比显微外科手术早期听力保留率更高，但听力仍有长期的下降，需要进一步的调查和咨询。
先前的一些研究描述了立体定向放射外科3至4年的短期听力结果。我们的研究是第一个对接受伽玛刀（GK）治疗患者的长期(治疗后5-10年)结果进行检查的研究，这是由于听力学、神经外科、放射肿瘤科和耳鼻喉科的密切合作从而成为可能的。从1999年起建立了一个通用的听力图数据库，这也使人们更容易获得和评估这些听力测试。
虽然我们的目的不是旨在促进使用一种治疗方式而不是另一种治疗方式，但我们的研究结果表明，需要改进患者咨询和更严格的前瞻性数据收集。有必要对患者披露和讨论两种治疗方式的潜在长期结果。早期识别和处理这些患者的听力损失是至关重要的，以改善生活质量和社会功能。需要进一步的研究提供综合的多中心数据，这些数据将描述国家趋势，并允许医生向我们的患者提供更具体的信息。
我们对这些患者听力检查的数据可以为长期的听力管理提供进一步的预处理计划。对侧听力的保存确实有利于骨锚式助听器（bone anchored hearing aids）或对侧信号传导助听器（contralateral routing of signal (CROS) hearing aids），而不考虑单侧差异或双侧听力的其他特征（does not allow for side differentiation or other features of true bilateral hearing）。因此，了解立体定向放射外科治疗后长期听力的真实性质将有助于塑造患者的理解和结果。
有关对腮腺床或鼻咽部放射治疗导致听力损失的研究表明，放射引起的听力损失主要发生在治疗后的前3年，但在性质上呈进行性。一项长期研究讨论了长达18年的风险，另一项研究注意到2年听力损失发生失率接近50%。然而，这些研究发现听力损失在5到25分贝之间，低于我们的数据中所提到的显著发展为非功能性听力和5级GRS所需的分贝。我们认为，听力的大幅下降可能是由于直接针对前庭耳蜗神经区域的桥小脑角照射和肿瘤消解对神经的炎性作用（inflammatory effects of tumor degradation on the nerve）的综合作用。
所有患者的耳蜗受照剂量由两名独立的放射肿瘤医生(A.B.，J.K)测量，分别绘制肿瘤负荷和耳蜗。最初计划的耳蜗受照剂量最大为4Gy，但回顾性复查中位平均耳蜗受照剂量为5.3 cGy。尽管如此，测量适形性指数和(最低、平均和最大)耳蜗受照剂量与听力结果的任何差异没有显著相关。此外，在任何剂量水平上PTA（pure tone average纯音听阈均值）和WRS（word recognition score.言语识别率）之间均无差异(图1)。
我们研究的主要限制是听力测量数据的可用性，因为只有一半的研究人群完成了超过5年的听力图评估。此外，对治疗后最初的听力图检测没有显示听力的患者，通常不进行进一步的听力测量评估:56%的5级GRS患者在治疗后的第一年没有进一步的听力检测。这代表了一个医疗机构的经验，除此之外是133例的小样本量。我们的医院只有伽玛刀系统，因此我们无法与接受射波刀治疗的患者进行比较。
结论:
关于立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤的听力结果的长期数据很少。我们医院已经进行了超过300次的立体定向放射外科治疗，显示听力随时间的推移持续下降。医生应该告知正在接受前庭神经鞘瘤治疗的患者采用这种治疗的长期效果。
对伽玛刀立体定向放射手术后用Gardner Robertson听力量表进行听力保留的长期分析表明，尽管这种方法最初的听力保留比手术切除更高，但在治疗5年后，这些患者确实会出现渐进性听力丧失。耳鼻喉科医生、神经外科医生、放射肿瘤科医生和听力学家必须与患者讨论这些影响，以管理长期康复期的预期。我们恳请研究者在进一步的研究中使用前瞻性研究设计，以获得更可靠的结论。耳鼻喉科医生和听力学家应提倡在放射外科治疗完成后10年内进行常规听力学随访，以便及早发现和干预听力损失。