本草求真:叶天士用麻黄解析（3）
叶天士用麻黄，见于麻杏石甘汤，治疗咳、哮、失音、痧疹、水肿。小青龙汤虽提及多次，是取温化水饮法，处方多去麻黄、细辛，或加石膏而用，非小青龙汤原方，是桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤证。越婢汤提及多次，但医案皆去麻黄，也非越婢汤。其它如五积散、防风通圣丸仅提及方名，未见医案。
叶氏用麻杏石甘汤，不外取麻黄宣肺之功止咳、平喘、利水。
归纳医案如下：
（3)喘不用麻黄。
1、徐（氏) 痰饮上吐。喘不得卧。乃温邪阻蔽肺气。气不下降。壅滞不能着右。议用宣通。开气分方法。
小青龙去细辛麻黄加苡仁白糖炒石膏。
2、戴 十二月间。诊得阳微。浊饮上干为咳。不能卧。曾用小青龙汤。减去麻黄细辛。服后已得着枕而卧。想更医接用不明治饮方法。交惊蛰阳气发泄。病势再炽。顷诊脉来濡弱无神。痰饮咳逆未已。谅非前法可效。宗仲景真武汤法。以熟附配生姜。通阳逐饮立法。真武汤去白术加人参。
3、沈（妪) 冬温。阳不潜伏。伏饮上泛。仲景云。脉沉属饮。面色鲜明为饮。饮家咳甚。当治其饮。不当治咳。缘高年下焦根蒂已虚。因温暖气泄。不主收藏。饮邪上扰乘肺。肺气不降。一身之气交阻。
熏灼不休。络血上沸。
经云。不得卧。卧则喘甚痹塞。乃肺气之逆乱也。若以见病图病。昧于色诊候气。必致由咳变幻。腹肿胀满。渐不可挽。明眼医者。勿得忽为泛泛可也。兹就管见。略述大意。议开太阳。以使饮浊下趋。仍无碍于冬温。从仲景小青龙越婢合法。
杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏白芍 炙草
4、曹（四七) 中年阳气日薄。痰饮皆属阴浊。上乾清道。为冲逆咳嗽。仲景治法。外饮治脾。内饮治肾。分晰甚明。昔年曾用桂苓泽术得效。是治支饮治法。数年真气更衰。古人谓饮邪当以温药和之。须忌治嗽肺药。
先用小青龙去麻辛 接服外台茯苓饮。
5、顾 饮邪泛溢。喘嗽。督损头垂。身动喘甚。食则脘中痞闷。卧则喘咳不得息。肺主出气。肾主纳气。二脏失司。出纳失职。议用早进肾气丸三钱。以纳少阴。晚用小青龙法。涤饮。以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法。与乱投腻补有间矣。小青龙去麻辛甘芍。加茯苓杏仁大枣。
6、某 形盛面亮。脉沉弦。此属痰饮内聚。暮夜属阴。喘不得卧。仲景谓饮家而咳。当治其饮。不当治咳。今胸满腹胀。小水不利。当开太阳以导饮逆。小青龙去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍
7、某 太阳经气不开。小水不利。下肢肿浮渐上。着枕气塞欲坐。浊饮上干。竟有坐卧不安之象。
医者但以肺病刻治。于理未合。急用小青龙法。使膀胱之气无阻碍。浊饮痰气自无逆冲之患矣。
桂枝 杏仁 干姜 五味 半夏 茯苓
8、潘（三八) 远客路途。风寒外受。热气内蒸。痰饮日聚于脏之外。络脉之中。凡遇风冷。或曝烈日。或劳碌形体。心事不宁。扰动络中宿饮。饮泛气逆。咳嗽。气塞喉底胸膈。不思食物。着枕呛吐稠痰。
气降自愈。病名哮喘伏饮。治之得宜。除根不速。到老年岁。仍受其累耳。（哮喘伏饮)小青龙汤去细辛。
9、赵 支饮。胁痛咳逆。小青龙去麻辛。
10、朱（五一) 宿哮咳喘。遇劳发。小青龙去麻辛加糖炒石膏。
11、范（妪)久咳涎沫。欲呕。长夏反加寒热。不思食。病起嗔怒。气塞上冲。不能着枕。显然肝逆犯胃冲肺。此皆疏泄失司。为郁劳之症。故滋腻甘药。下咽欲呕矣。小青龙去麻辛甘加石膏。
12、程 脉沉。喘咳浮肿。鼻窍黑。唇舌赤。渴饮则胀急。大便解而不爽。此秋风燥化。上伤肺气。气壅不降。水谷汤饮之湿。痹阻经隧。最多坐不得卧之虑。法宜开通太阳之里。用仲景越婢小青龙合方。若畏产后久虚。以补温暖。斯客气散漫。三焦皆累。闭塞告危矣。（燥伤肺气水气痹阻)
桂枝木 杏仁 生白芍 石膏 茯苓 炙草 干姜 五味
叶氏言“麻黄劫汗伤阳”，他对麻黄是心怀戒备！医案中用小青龙汤多去麻黄，其症见“不得卧”，是否“不得卧”即不可用麻黄或不可用小青龙汤原方？未必！《金匮要略》“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。叶氏用小青龙去麻黄细辛是否合理，当重新考察。“不得卧”之一种见于心阳虚，水气凌心，“麻黄劫汗伤阳”，此种情况一般不宜用麻黄。但对于咳逆倚息之哮喘病，用小青龙汤或小青龙加石膏汤原方才是正治，当然还有大柴胡汤可选。观叶氏医案，两种情况皆避麻黄不用，难道是搞混了？
葛根汤是经方治疗外感风寒的常用方剂。《临证指南医案》未见有葛根汤记载，叶氏有言，“葛根竭胃汁”，可见，除了“柴胡劫肝阴”、“麻黄劫汗伤阳”，他对葛根也有着戒备心态。
面对流行的温病，清代医生学习《伤寒论》有种尴尬，循仲景之言，径用麻黄、桂枝剂治疗温病，病当不愈，医生反怪经方之误！想来，风温初起，病人恶寒，服用葛根汤，病人口干舌燥，大便不通，径而发热咽喉肿痛，难怪叶氏立“葛根竭胃汁”之言！
在今日临床上，葛根加石膏汤、小柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤是治疗温病的专方。此老虽创温病学说，难道亦为温病所蒙？
经方中，麻黄类方有麻黄汤、葛根汤、小青龙汤、大青龙汤、麻黄细辛附子汤、麻黄加术汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、防风通圣丸、五积散等多方，非独掌握麻杏石甘汤一方即可。