“木克土”小议

​郝洪江

从“五行学说”来看，肝脾之间存在“相克”的正常关系，即所谓“木克土”。这种“木克土”是生理性制约的正常关系，不发生任何病理反应和表现，可称为生理上的“木克土”。

病理上的“木克土”，即所谓“相乘”。它反映病理变化和表现，人们习惯上也称为“木克土”。

在五行上肝胆都属木，且相为表里；脾胃皆属土，亦互为表里。在正常情况下，肝主升而胆主降。脾的升清作用必赖以肝木升发之气的制约，而胃的降浊作用必赖以胆木的下降之气的制约，这样才能“升降调和”。若肝胆之气失调，则能影响脾或胃而发病。这类疾病，一般都称为“木克土”。肝木太旺则克脾土，而胆木太旺克胃土，其克又有“太过”与“不及”之分，也就是说，肝胆之气的“太过”与“不及”，均能影响脾胃的运化功能。如肝气郁结、肝气横逆皆能影响到脾，而出现不同的临床表现。如“四逆散”证、“逍遥散”证的脘胁不舒，抑郁不乐，善太息、饮食不香等是“肝气郁结”所致。其“郁结”即是肝气不及。而“痛泻要方”证的腹、泄泻、肠鸣等就是“肝气横逆”乘克脾上的表现。横逆者，肝气太过也。又如“温胆汤”证的脘痛、嘈杂、泛酸，甚至呕吐酸苦、睡眠不安等，一般称为“胆胃不和”，其实是由于“胆热太过”影响了脾胃。“温胆”者，以竹茹，枳壳清其胆热，二陈和其胃气。“胆气郁结”也能影响到脾胃，如患黄疸病胆汁不能正常排泄，胆汁溢于皮肤，因而出现纳呆、厌油腻、大便秘结等。“茵陈蒿汤”用茵陈疏利胆道，大黄降其胃气，就是此意。

在木克(乘)土的见证中，首先必须分清肝木乘土的主从，一种是由肝气横逆而乘克脾土；另一种由脾虚而招致的肝木来克。前人有“实则乘其所胜或反悔共所不胜，虚则所胜乘之或不胜反侮之”之训。因此，在临末上非辨明主从不可。“木乘土”之证，有的是由“肝实”而乘脾土，其主要矛盾在“肝实”，有的是因为“脾虚”而招致肝木来克，其主要矛盾在“脾虚”。

由“肝实”而致木克(乘)土之证，其脾未必即虚，而由“脾虚”所致者，其肝木未必横逆。因此，在治疗中应用“扶土抑木”法时，“扶土”和“抑木”应各有所偏重。如以“肝实”为主者，其治应重在“抑木”而佐以“扶土”，若以“脾虚”为主者，则应重在“扶土”而佐以“抑木”，所以，一般统称为“扶土抑木”是不够确切的。

“抑木扶土”的代表方剂可谓刘草窗的“痛泻要方”。方由防风、白芍、陈皮、白术四药组成。其中防风、白芍敛肝，陈皮则理脾胃之气，这三味药均无“扶土”的作用。“扶土”之药只有白术一味，从这个配伍来看，可知此方是以“抑木”为主的方剂。从其主治的腹痛、泄泻、病则欲便、便则痛减、肠鸣、脉弦见于右关等来看，都是一派肝气横逆乘克脾土的表现，土受害是很明显的，但并无虚证，因此，该方是以“抑木”为主。因为肝实乘脾，最后可能导致脾虚，故佐以健脾祛湿的“白术”，以防脾虚发生。

如由于“脾虚”而招致“肝木”来克的“木克土”，使用“痛泻药方”就不适宜了，而应以“扶土抑木”的黄芪建中汤为宜。方中以黄芪、甘草、大枣、桂枝、饴糖补牌建中，而佐以抑敛肝气的白芍，正符合“扶土”为主，佐以“抑木”的原则。所以，在临床上对“木克士”的辨治要慎重从事。

——《北方医话》