胺碘酮治不好的室速，换了这种药竟立马就好了！

*仅供医学专业人士阅读参考

室速这么用药，才能正确治疗。

多形性室速在临床中并不常见，但是一旦发生多会导致严重的血流动力学紊乱，通常需要紧急电复律来终止发作、挽救生命。

而转复后的窦性心律维持需根据QT间期选择个体化治疗，其中伴有QT间期延长的多形性室速（又称尖端扭转性室速），多需要去除相关诱因、补钾补镁等，而不伴有QT间期延长的多形性室速，万能的胺碘酮绝对是抗心律失常药物中的不二选择！然而就是有一种不伴有QT间期延长的多形性室速，偏偏对胺碘酮不敏感。

图1 心电监护：频发室早、短阵室速和多形性室速

这张心电图的主人是一位15岁运动员，既往体健，此次突发静息下坐位时意识丧失，伴有四肢抽搐，给予心肺复苏，持续10分钟作后恢复意识，随后在急诊科中再次出现心悸，记录到上述心电图（图1）。

患者的心电图（图1）前半段是窦性心律，伴有频发的室早和短阵室速，紧接着在一个室早后诱发了围绕基线扭转的多形性室速发作，由于基线QT并不延长，所以并不能被认为是严格意义上的尖端扭转性室速，而是只能诊断为多形性室速。

毫无疑问，此时需要紧急进行电除颤处理，在转为窦律后，给予胺碘酮静脉泵入维持窦律。同时超声心动、电解质等检查未见异常，患者也否认了猝死家族史。但是患者仍然不断有室早、短阵多形性室速发作。

那么下一步该怎么办呢？是继续胺碘酮泵入等其进一步起效，还是联合利多卡因，或者……

图2 胺碘酮泵入后仍有频发室早、短阵室速发作

仔细看图2，我们会注意到该患者的室早有点特殊，就是室早“又短又窄”：“短”是指与前一个窦性下传的QRS波之间的距离很近，即联律间期很短，约250 ms，同样的诱发多形性室速的室早的联律间期也非常短；而“窄”是指其QRS时限并不是特别宽，也就130-140 ms。此外图2显示基线心电图（ECG）并无Brugada波、Epsilon波等。

因此结合患者既往病史和家族史进行进一步诊断，发现此患者的病情表现并不能排除一种少见的心律失常——极短联律间期多形性室速，于是尝试性给予维拉帕米治疗。

在此期间也完善了心脏磁共振成像（MRI）检查和基因学检查，其中心脏MRI未见异常，而后续的心电监护提示室早负荷明显减轻，于是停用了胺碘酮治疗，单用维拉帕米口服，并放入植入型心律转复除颤器（ICD）预防心源性猝死。

3个月后随访，复查动态心电图仅见偶发的室早，此时基因学检查结果也出来了，并无阳性发现，更支持了极短联律间期多形性室速这一诊断。

极短联律间期多形性室速该如何诊断和治疗？

极短联律间期多形性室速是指联律间期＜300 ms的一种特殊类型的多形性室速。此类室速临床较少见,容易误诊，应引起临床重视。

▌ 发病机制：

目前机制不清，鉴于极短联律间期多形性室速患者往往存在交感神经兴奋性增高、对异搏定治疗十分敏感等临床特征，推测室速的发生可能与触发机制相关。

由于室早的联律间期极短，其多数发生在ST段终末或T波起始部，相当于动作电位的II相（平台期）或III相早期，系早后除极引起。

此时钠通道尚处于失活状态，除极是钙离子或镁离子外流引起，这能解释I类抗心律失常药物的治疗常无效，而钙通道拮抗剂则有效。

▌ 临床特点：

1）常见于青中年患者。

2）以晕厥前兆、晕厥、猝死为主要表现,系统检查无器质性心脏病的证据。

3）维拉帕米治疗效果良好，I、II、III类抗心律失常药通常治疗无效。

▌ 心电图特点：

1）多形性室速的心室率可达250次/分钟以上，QRS波群相对窄（120 ms）。

2）诱发和发作前后常有联律间期极短的早搏，联律间期＜300 ms。

▌ 诊断：

心电图可见极短联律间期的室早（＜300 ms）并诱发典型的多形性室速，同时心电图无QT间期原发或继发性延长，无Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病的心电图相关表现，进而可以排除其他心电疾病引起的多形性室速。

▌ 治疗原则：

1）器械治疗：所有确诊极短联律间期多形性室速的患者，均应建议ICD植入。

2）药物治疗：维拉帕米是唯一治疗持续有效的药物，其可延长室早的联律间期，并能减少或消除尖端扭转性室速的发作。

3）介入治疗：如药物治疗后仍有频发室早或室速发作，可通过对室早的射频消融术治疗来减少室速发作。

总结

多形性室速，尤其是极短联律间期多形性室速是临床中的急重症，恰当的治疗往往能立竿见影、扭转乾坤，希望这个病例能给大家带来一点收获。

参考文献：

[1]Short-Coupled Variant of'Torsades de Pointes'and Polymorphic Ventricular Tachycardia.Arq Bras Cardiol.2014 Jun;102(6):e60–e64.

[2]Short-coupled variant of torsade de pointes.Neth Heart J.2008 Aug;16(7-8):246-9.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：人间世