从一个典型病例来学习慢性咳嗽的诊治
今天专家门诊，上周来找我看病的患者再次就诊，她一见面就向我道谢，咳嗽8年用药三天后症状就明显好转，除了向我反馈情况，并继续配药外，她还带来了以往的看病资料，我一一拍了下来，通过这个病例想和大家谈谈慢性咳嗽诊治的一些临床思维。
患者，女性，44岁；
主诉：反复咳嗽、胸闷8年。
现病史：
2013年患者出现咳嗽，以入睡时和白天明显，伴有鼻塞、咽喉粘滞感。在当地医院就诊，肺部CT正常，服用念慈庵无效，于是到杭州某三甲医院就诊（之后8年均在这家三甲医院呼吸科Z医生处就诊），做肺功能检查示“通气功能正常，支气管激发试阳性”，于是诊断“支气管哮喘”，给予信必可吸入治疗，症状略有好转但没有消失。
上图 2013年肺功能结果
上图 患者血常规和免疫球蛋白E均正常
自2013年以来，患者一直遵从医嘱规律用药，根据病历中描述患者在减量中咳嗽症状再发，后加量到320ug 一天两次后症状有所改善，后来长时间维持320ug Q12H,症状改善不佳，后又加服酮替芬，症状略有好转。
上图 2016年12月的门诊记录
上面3张图 2017年3次就诊记录
2017年复查肺功能结果正常。
患者每年都会做一次肺部CT，除了一些磨玻璃结节，没有什么问题，今年复查肺部结节，磨玻璃结节也消失了。
上面三张图 分别是2019\2020\2021三年的CT结果
可是患者咳嗽症状仿佛是病魔缠上了她，不管Z医生怎么调整药物，患者仍是咳嗽。因此，2021年4月份再次给患者复查肺功能，通气功能正常，支气管舒张试验阴性。
在经过10天口服强的松治疗的观察下，患者仍然咳嗽没有改善，Z医生可能也觉得遇到了一个无从下手的病例，于是他考虑胃食管反流的可能性，因此建议患者行胃镜检查。胃镜检查不认为有胃食管反流，于是Z医生建议患者到耳鼻喉科就诊。
患者后来通过网络搜索，找到了我，于是上周四前来就诊，我对患者进行细致的询问和认真的查体，发现几个问题：
患者咳嗽以入睡时和白天明显，但睡着以后基本不会咳醒，这和常见的咳嗽变异型哮喘不一样，因此虽然第一次肺功能激发试验阳性，但是仍然不能轻易诊断哮喘。
患者在治疗哮喘的过程中，咳嗽仍持续，这不符合哮喘治疗的反应。因此在按照最初治疗效果不理想的情况下，一定要对自己原先的诊断进行反思和修正。
在整个随访的过程中，查体情况不完整，特别是患者有咽喉不适的主诉情况下，主诊医生从来没有看过患者的咽喉，说明他对慢性咳嗽的诊疗规范并不了解。我检查患者的咽部，可以看到咽后壁有分泌物。
整整8年的治疗过程中，主诊医生缺乏对患者症状的理解，其实患者的胸闷和呼吸不畅是因为咽喉部有粘液粘附所引起的。
患者有鼻炎病史和症状，而且每次症状加重和鼻炎症状密切相关。但是从病历里，我们没有看到关于鼻子症状的描述。退一步说，任何诊断哮喘的患者都应该询问鼻部症状，因为75%的哮喘患者是有鼻炎的，而如果鼻炎控制不佳，哮喘控制也会受影响。
因此患者其实是鼻炎伴随的鼻后滴漏综合征，上周我给患者进行了药物调整，患者症状明显改善，但可惜由于当地没有相关的药物，她今天又来配药，同时也感谢我能够帮她诊断清楚，合理用药。不仅改善了她的生活质量，也节约了患者费用。
我以前写过多篇有关咳嗽诊治思考的文章（大家可以到公众号搜索“咳嗽”关键词），也有不少同行在看了我的文章后受益，提高了业务水平，我希望大家能够真真切切为病人着想，规范我们诊疗工作。，我们的诊治水平。