山顶洞征--您了解吗

黄德胜，东港市中心医院影像科 副主任 中国医学影像联盟 心血管群群主

胸膜下肺小结节胸膜表面重建“山顶洞”征

胸膜下肺小结节与临近胸膜之间的关联对肺小结节良恶性及恶性结节是否侵犯胸膜的判读是非常有帮助的！然而我们在实际工作中往往只关注轴位、矢状位、冠状位及多平面重组等观察肺小结节与胸膜的关系，往往看到的只是一个点或多个点这种点面关系，而不能有效的展现肺小结节与胸膜的三维立体关系，以往运用MIP、CPR及VR更多的也是展示肺小结节与胸膜内缘的点面关系，常规VR虽是立体的，但是只能显示胸膜凹陷的程度和范围，却仍然不能确切显示胸膜表面的整体形态及光滑、规整与否，而胸膜表面三维重建技术可以很清晰的显示肺小结节对胸膜牵拉引起胸膜凹陷的整体形态、深度及光整度，可以弥补甚至是颠覆通过以上常规显示肺小结节与胸膜关联的认知，有助于更加全方位、科学化、立体化、精细化的判读肺小结节的良恶性以及恶性结节是否侵犯胸膜。

为了便于肺小结节判读及对征象的理解和记忆，通过日常实际工作经验积累并结合网络及文献资料解读，现提出体现胸膜下肺小结节与临近胸膜之间关联征象，即“山顶洞”征。

一、“山顶洞”征定义：

“山顶洞”征：是指胸膜下肺小结节引起临近胸膜牵拉凹陷，在肺表面三维重建后从外向内观看呈“山洞”状，此时肺似“大山”样，“山洞”在“大山”上，整体看为“山顶洞”征。类似于距今一万八千年前发现于北京市周口店龙骨山北京人遗址顶部的山顶洞。

二、“山顶洞”征阳性：

“山顶洞”征阳性是指洞周“星芒”状和或洞底凹凸不平，类似于各种原因造成的山顶洞洞壁岩石沿着洞口周围放射状开裂或由于山顶洞人长期在洞内居住生活取火后对洞底部的石钟乳层面和洞壁的一部分烧炙破坏并使其凹凸不平（见下图）。

意义：“星芒状”多见MIA或IAC（见下图）。

注意：结核也可出现星芒状，尤其是陈旧结核其一般为多点星芒状（见下图例1及例2）。

例1：

例2（图片来源于曹捍波教授视频图片）：

洞底凹凸不平多见IAC侵犯胸膜（见下图例1及例2）。

例1：

例2（图片来源于曹捍波教授网络视频图片）：

三、“山顶洞”征阴性：

“山顶洞征”阴性是指洞周光整和或洞底光整。

意义：多见良性结节、AAH及AIS（见下图：炎性肉芽肿）。

注意：粘液腺癌也可，尤其是含粘液成分过多的胶样腺癌（见下图，图片来源于曹捍波教授视频图片）。

以上总结如下：

山顶洞征：胸膜下肺小结节引起临近胸膜牵拉凹陷，在肺表面三维重从外向内观看呈“山洞”状，此时肺似“大山”样，整体看为“山顶洞”征。

“山顶洞”征阳性：洞周“星芒”状和或洞底凹凸不平。意义：“星芒状”多见MIA或IAC（注意：结核也可，尤其是陈旧结核其一般为多点星芒状）；洞底凹凸不平多见IAC胸膜侵犯。

“山顶洞征”阴性：洞周光整和或洞底光整。意义：多见良性结节、AAH及AIS（注意：粘液腺癌也可，尤其是含粘液成分过多的胶样腺癌）。

综上，我们多数见到的肺小结节侵犯胸膜都有一个过程，一般是先靠近胸膜，然后牵拉胸膜，最后侵犯胸膜，当然也有一部分是直接侵犯胸膜而体现不出这个过程，在实际工作中还是前者多见，“山顶洞”征尤其适用于前者。可以从放射影像学上作为病理的一个有力补充！或许成为除病理外临床诊疗的另一条路径！

黄德胜，男，中共党员，中国医学影像联盟 心血管群群主   东港市中心医院放射科副主任、副主任医师，医院医疗技术管理委员会及医学伦理委员会秘书，医院新技术新项目负责人。擅长CT疑难病例鉴别诊断，尤其擅长心脏冠脉及全身大血管CTA、CTV及相关CTP技术及影像诊断，对肺小结节低剂量靶扫描三维成像精准判读颇有研究。曾荣获“丹东市职工技能创新五小成果优秀奖”、“丹东市职工创新工作室”、“丹东市自然科学优秀论文三等奖”、“东港市职工技能创新成果二等奖”、“东港市职工创新工作室”、“东港市向上向善好青年”、“卫生系统优秀共产党员”、“卫生系统先进工作者”称号，曾获得“丹东市医疗岗位技能比武大赛二等奖”、“丹东市学业务比技能争当拔尖人才技能大赛二等奖”，在抗击新冠疫情期间被评为“东港市优秀志愿者”。