耳鼻喉科临床案例：急性鼻炎
急性鼻炎
一、病历资料
1.现病史
患者，女性，32岁，因"鼻寨、流清涕2天"就诊。患者今起觉食欲缺乏、乏力，畏寒，有低热，T37.5℃。无鼻塞、流涕、喷嚏等症状反复发作史，无涕中带血，无嗅觉减退等症状。鼻内镜检查双下鼻甲肿大，与鼻中隔紧贴，总鼻道黏性分泌物。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。
2.既往史
既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。
3.体格检查
T37.5℃，P96次/min，R24次/min，BP110mmHg/75mmHg。 神志清楚，对答切题，发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR96次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧下鼻甲肿大，总鼻道内见少量黏性分泌物。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜正常。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血。
4.实验室及影像学检查
（1）鼻内镜检查双下鼻甲肿大，与鼻中隔紧贴，总鼻道可见黏性分泌物（见图1-1）。
/L，RBC 4.11×10
/L，Hb 123g/L，PLT 292×10
/L，N 61.9%，LY29.2%，MO6.7%，E1.9%，B0.3%。
（3）皮肤过敏原检测16种过敏原检测均为阴性。
二、诊治经过
1.初步诊断
急性鼻炎。
2.诊治经过
患者鼻塞、流清涕2天，今起觉食欲缺乏，乏力，畏寒，有低热，体温37.5℃。患者发病以来，少有喷嚏、无涕中带血，无嗅觉减退，患者无鼻塞、流涕、喷嚏等症状反复发作史。鼻内镜检查双下鼻甲肿大，与鼻中隔紧贴，总鼻道见黏性分泌物。嘱患者多喝水、注意休息，局部用激素类喷鼻剂，并口服清开灵胶囊，3天后症状明显好转。
三、病例分析
1.病史特点
（1）患者，女性，32岁，鼻塞、流清涕2天。
（2）今起觉食欲缺乏、乏力、畏寒，有低热，体温37.5℃。
（3）体格检查（体检）发现双侧下鼻甲充血肿胀，与鼻中隔紧贴，总鼻道内见黏液性分泌物，中鼻甲及中鼻道未窥见。
（4）辅助检查：
①鼻内镜检查双下鼻甲肿大，与鼻中隔紧贴，总鼻道见黏性分泌物。
/L，RBC4.11×10
/L，Hb123g/L，PLT292×10
/L，N61.9%，LY29.2%，MO6.7%，E1.9%，B0.3%。
③皮肤过敏原检测16种过敏原均为阴性。
2.诊断与诊断依据
（1）诊断：急性鼻炎。
（2）诊断依据：
①患者，女性，32岁，鼻塞、流清涕2天。今起觉食欲缺乏、乏力，畏寒，有低热，体温37.5℃。
②双侧下鼻甲充血肿胀，与鼻中隔紧贴，总鼻道内见黏性分泌物。
③血常规检查：数值见上文。
④皮肤过敏原检测16种过敏原均为阴性。
3.鉴别诊断
（1）流感：
①全身症状重，伴有高热、寒战、头痛，全身关节肌肉酸痛。②体检示体温多高于38.5℃，精神萎靡，鼻腔检查可基本正常。
③病程较长，恢复较慢。
（2）变应性鼻炎：
①鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕经常发作，但每次发作持续时间不长，可自行缓解。
②发作与环境因素有关。管着发病时体温正常。
③体检发现鼻腔粘膜水肿，粘膜为白色、红色或淡蓝色，鼻道中有水样或黏液样分泌物。④患者为过敏体质，皮肤点刺或血清学特异性免疫球蛋白E检测阳性。⑤血常规检查嗜酸性粒细胞计数及百分比增高。
（3）血管运动型鼻炎：
①以鼻塞、鼻分泌物过多为主要临床特征，也可有喷嚏发作。症状可分为常年性、持续性或间歇性，无畏寒发热。
②有明确诱发因素，物理、化学（温度、气压、刺激气味等环境因素）或精神心理因素可以诱发症状发作。干冷空气被认为是血管运动型鼻炎的典型触发因素。
③体检可见鼻粘膜充血肿胀，下鼻甲肿大们可以伴有清水样或白色粘性分泌物。
（4）药物性鼻炎：
①与长期使用鼻用减充血剂、口服某些药物或接触防腐剂有关。
②临床表现有鼻塞、流涕及嗅觉减退、头痛、头晕等，无畏寒发热。
③使用鼻用减充血剂后，疗效明显。
④前鼻镜检查：鼻黏膜充血，下鼻甲增大，表面光滑，鼻腔内有黏液或黏脓性分泌物。
（5）急性鼻窦炎：
①鼻塞、流涕、头痛，尤其是鼻窦所在相应部位疼痛明显，疼痛有一定时间规律。
②前鼻镜检查可见鼻甲肿大，中鼻道有脓性分泌物。
③鼻内镜检查可见鼻甲充血肿胀，中鼻道或后鼻孔、嗅裂处可见脓性分泌物。
④鼻窦CT检查可见相应鼻窦内有积液或软组织影。
（6）急性传染病：
①许多传染病初始症状与急性鼻炎相似。
②治疗急性鼻炎7～10天，病情无缓解甚至加重时，应考虑急性传染病可能，如麻疹、猩红热、百日咳等。
③全身检查可发现皮疹等体征。
四、处理方案和基本依据
1.治疗原则
支持治疗及对症治疗，积极预防并发症。
2.具体处理措施
（1）全身治疗：
①嘱患者多喝水，以清淡饮食为主，注意休息。
②喝姜茶发汗，以减轻症状。
③服用中成药清开灵胶囊，清热解毒。
④服用日夜百服宁，早晚各一次。
（2）局部治疗：
①鼻用减充血剂呋喃西林麻黄素滴鼻，每日三次。
②鼻用激素布地奈德喷鼻，每日二次。
③生理盐水洗鼻，每日三次。
五、要点和讨论
1.急性鼻炎的诊断依据
根据病史和临床表现，结合鼻内镜检查结果及血常规检查可确诊。
（1）病史和临床表现：急性鼻炎潜伏期为1～3天，整个病程分为前驱期、卡他期及恢复期，病程约为7～10天。前驱期的症状主要为鼻内干燥感、灼热感或异物感；患者畏寒，全身不适；鼻黏膜充血、干燥。卡他期患者鼻塞逐渐加重，打喷嚏，流清水样鼻涕伴嗅觉减退；全身症状有发热、倦怠、食欲缺乏及头痛等；鼻黏膜弥漫性充血，肿胀，总鼻道或鼻腔底充满水样或黏液性分泌物。恢复期清鼻涕减少，合并细菌感染时，鼻涕为脓性，全身症状逐渐减轻。如无并发症，7～10天后可痊愈。
（2）查体：可见中下鼻甲充血肿胀，鼻道内有黏液性或黏脓性分泌物。
（3）鼻内镜检查可见中下鼻甲充血肿胀，表面黏膜光滑，鼻道内有黏液性或黏脓性分泌物。
（4）早期血常规检查白细胞及中性粒细胞数目不高，百分比正常。
2.治疗措施
（1）全身治疗：
①大量饮水，饮食清淡，疏通大便，注意休息。
②早期可发汗治疗，以减轻症状。
③服用中成药如速效感冒胶囊等。
④服用抗感冒药物如日夜百服宁等。
⑤合并细菌感染时，可加用抗生素治疗。
（2）局部治疗：
①鼻用减充血剂如呋麻、羟甲唑啉等滴鼻。
②鼻用激素如布地奈德、糠酸莫米松、盐酸氟替卡松等喷鼻。
③生理盐水洗鼻。
六、思考题
1.急性鼻炎的诊断和治疗规范有哪些？ 2.急性鼻炎要和哪些疾病相鉴别？ 3.急性鼻炎病程分几期，各有何症状？