养血补肾、活血止痛法治膝关节疼痛
李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊 王福岗 山东省平度市中医医院
膝关节疼痛是临床常见病，多见于膝关节退行性病变、膝关节骨刺、膝关节积液等疾病，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限，甚至不能活动为主要特征。此病缠绵难愈，限制了患者劳动、行动能力，严重影响患者生活质量。治疗上西医多以卧床休养、口服止痛药物、手术等方式为主。笔者从事中医临床工作近三十年，治疗膝关节疼痛有独特经验，以养血补肾、活血止痛法治之收效颇佳，现总结经验如下。
病因病机
膝关节疼痛属于中医学痹病的范畴，临床中膝关节疼痛者大多因虚致瘀，即不荣则痛，或感受风寒湿邪，膝关节局部气血痹阻，即不通则痛。笔者认为，血虚、肾虚、血瘀导致关节筋脉失养是膝关节疼痛的核心病机，并从临床观察中发现膝关节病变者常伴发腰部不适，故从养血补肾、活血止痛角度论治。
《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”加之调摄失慎，导致肝肾精血亏虚，进而导致血虚血瘀，关节筋脉失养，导致疼痛反复发作。人体承重主要由腰膝完成，中年以后机体功能衰退，腰膝发病常相互关联，故治疗此病常须腰膝并治。治腰者从肾治，治膝者从肝调。在治疗上应着重养血，养血则以养肝血为主，肝主筋，膝者为筋之府，故肝血足则筋脉得以滋养，膝关节局部血流通畅则疼痛可除。
临证用药
笔者治疗膝关节疼痛的核心方药为自拟健步蠲痹汤，方用丹参、赤芍、石斛、川（怀）牛膝、松节、鸡血藤、杜仲、川断。
自拟健步蠲痹汤中丹参、赤芍、石斛、牛膝四药源于南京中医药大学黄煌教授四味健步汤，原方治疗糖尿病足，也可以用于治疗下肢疼痛，尤其是瘀血引起者。方中松节可通血脉，引药至膝关节，治膝关节疼痛效佳，据《千金翼方》记载，松节“主百节久风，风虚，脚痹疼痛”。鸡血藤有养血舒筋，活血下行之功。据《神农本草经》所载，杜仲有“主腰脊痛”“坚筋骨”之效，《玉楸药解》亦载其有“荣筋壮骨，健膝强腰”之功。据《雷公炮制药性论》所载，川断有“续筋骨，疗腰痛，利关节”的功效。
如膝关节X线检查提示有骨刺者，可加用骨碎补、皂角刺、牡蛎、威灵仙；关节红肿者可加络石藤、银花藤、薏苡仁；膝关节积液及下肢水肿者加泽兰、泽泻、薏仁；屈伸不利者加伸筋草、淫羊藿；疼痛明显者，加细辛、元胡；辨证偏肾阳虚者加用鹿角片、仙灵脾；偏于肾阴虚者加用生地、熟地。
部分患者治疗过程中会出现膝关节疼痛加重现象，笔者认为这是药至病所，正邪交争所致，临床中多会嘱咐患者坚定服药信心，继续治疗，待正胜邪却后疼痛逐渐减轻，以至消失，即达到治愈目的。
验案举隅
刘某某，女，50岁，因膝关节疼痛1年来诊，曾于县医院行X线检查提示膝关节退行性病变伴增生。刻下症见：膝关节疼痛，活动后加重，膝关节无肿胀。舌淡，舌苔薄白，脉弦。病机为肝肾虚损，血不养筋。治以补益肝肾，养血舒筋，通络止痛。
处方：丹参20克，赤芍15克，石斛15克，怀牛膝15克，鸡血藤30克，松节10克，生地20克，仙灵脾10克，杜仲30克，川断15克，陈皮10克，神曲15克，泽兰10克，骨碎补15克。5剂，水煎服，日1剂。
二诊及三诊：服药后疼痛减轻，效不更方，原方继服共10剂。
四诊：患者膝关节疼痛明显缓解，上方去神曲，杜仲改为20克，为增强温阳消骨刺力度，加鹿角片6克、白蒺藜20克、细辛3克、沙苑子15克。5剂，水煎服，日1剂。服药后膝关节疼痛消失，能正常劳作。
方用自拟健步蠲痹汤，养血补肾，活血止痛为主。方中杜仲、川断增强补肾作用；阳虚明显加鹿角片；骨碎补、白蒺藜有消除膝关节骨刺之功效，服后取得佳效。
武某某，女，70岁，因膝关节疼痛10余年来诊，曾于当地医院行X线检查提示膝关节退行性病变。长期口服洛索洛芬钠片、舒筋止痛片等药物治疗，服药时疼痛减轻，停药后疼痛复发，甚则无法下地活动，痛苦不堪。刻下症见：双膝关节疼痛，活动后加重，自觉膝关节热胀，夜间翻身疼痛加重。饮食睡眠一般，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。病机为肝肾虚损，血不养筋，膝关节局部瘀热。治以补益肝肾，养血舒筋，清热活血止痛。
处方：丹参15克，赤芍15克，怀牛膝15克，川牛膝15克，石斛15克，鸡血藤30克，络石藤15克，忍冬藤20克，松节10克，元胡10克，细辛3克，泽兰15克，穿山龙30克，白茅根30克，砂仁6克。10剂，水煎服，日1剂。
二诊：膝关节疼痛稍减轻，可自行活动。舌脉同前。上方去元胡，加川断15克增强补肝肾力度。
三诊：诸症平稳，膝关节热胀，纳寐可，二便调，舌暗红，舌苔白微腻，脉弦。处方：丹参15克，赤芍15克，怀牛膝15克，石斛15克，鸡血藤30克，络石藤15克，松节6克，泽兰15克，生地20克，白茅根30克，连翘15克，细辛2克，葛根30克。5剂，水煎服，日1剂。
四诊：膝关节疼痛肿痛明显缓解，舌脉同前，饮食睡眠可。效不更方，继服5剂。
五诊：膝关节疼痛明显，膝关节热感消失，局部水肿消退。上方络石藤改为20克，松节改为10克，泽兰改为10克，连翘改为10克，细辛改为3克，去生地、白茅根，加忍冬藤20克、茯苓15克、神曲10克、穿山龙15克。5剂，水煎服，隔天1剂。后电话回访，患者膝关节疼痛消失，能自行活动。
此例膝关节疼痛是较为典型，笔者以健步蠲痹汤加味化裁，方中松节引药至关节，生地凉血生津，《神农本草经》称其有“除血痹”之功；络石藤、鸡血藤、忍冬藤祛风通络，其中络石藤、忍冬藤性偏寒，祛除热痹；白茅根、泽兰利水清热，茯苓健脾渗湿，消除膝关节肿胀；连翘通十二经之郁结；葛根散经络肌腠风热；细辛可增通络强止痛之功；川断补益肝肾；穿山龙祛风除湿，舒筋通络，活血止痛。
笔者在临床中主张伤寒、温病、易水学派融合，提出抓病机、定病性、选主方、配部位引经药的诊疗体系，具体运用在治疗膝关节疼痛案例中疗效显著。（李源 王福岗）