脑出血患者的高血压急症管理策略
作者：江荣才 葛歆瞳
单位：天津医科大学总医院神经外科
自发性脑出血是指发生在脑实质或脑室内的出血，具有发病急、病情变化快、致残致死率高等特点。我国脑出血患者占脑卒中患者总数的 23.4%，其中 46% 的患者在发病 1 年内死亡或严重残疾，是危害国民健康水平的急性、重症疾病 [1]。
自发性脑出血的发生与高血压密切相关。根据流行病学统计数据，脑出血患者急性期收缩压升高发生率近 80%，且收缩压大于 185 mmHg 的患者占全部脑出血患者的 20% 以上 [2]。此外，脑出血患者急性期血压升高，会导致血肿量增加、神经功能预后不良等一系列危害。积极控制脑出血患者的高血压对降低再出血风险、改善患者预后具有重要意义。
自本世纪初，国内外学者针对脑出血患者的高血压急症管理开展了一系列高水平的临床 RCT 研究。INTERACT（1/2）、ATACH（1/2）及 ADAPT 等一系列研究，证实了早期强化降压对治疗高血压脑出血的必要性及安全性。在此过程中，广大临床医生对脑出血控压目标的认识也愈加清晰，即由控制收缩压 <180 mmHg 逐渐转变为 <140 mmHg。此外，在欧洲、美国及我国的脑卒中管理指南中，都强调了平稳梯度降压的重要性，该观念对临床诊疗十分重要，《中国脑血管病临床管理指南》表示：
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对于 SBP>150 mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者：将 SBP 一次性降至 140 mmHg 是安全的（Ⅱa 类推荐，A 级证据）；并且可能改善患者的功能预后（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。
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当患者 SBP>220 mmHg 时，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。综合其它研究结果，先将 SBP 降至 180 mmHg，再降至 160 mmHg。
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在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（Ⅰ 类推荐，C 级证据）。
各国家指南或专家共识对脑出血急性期高血压管理的用药均有推荐，主要包括：乌拉地尔、地尔硫卓、硝酸甘油、硝普钠、拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利等。以上药物各具特点，且均有一定的降压效果。笔者所在的神经外科 ICU 最常使用的药品为乌拉地尔，现将该药物特点及本人用药经验同各位读者分享：
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乌拉地尔具有中枢+外周的双重降压机制，可同时作用于外周血管的 α1 受体及中枢交感神经节的 5-HT1A 受体。该作用使其具备了快速降压的效果（30 秒起效），因此对于急重症患者可采用静推+静脉泵入的方式给药，使脑出血患者的血压最快、最平稳地达到目标值。临床上通常按如下方案配置输液泵：
（1）「单倍剂量」：20ml（100mg）+ 0.9% 生理盐水 30ml；
（2）「双倍剂量」：40ml（200mg）+ 0.9% 生理盐水 10ml；起始推注量 10-20 mg；初始输液泵速：30 ml/h。
由于每次配置输液泵需要的药物支数（4 或 8 支）不多，可以在一定程度上降低护士的工作量，这一点对 ICU 的日常医疗工作非常重要。
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对绝大部分患者，乌拉地尔的降压效果与硝普钠（传统观念中的最强降压药物）无显著差异；但对极少数的恶性高血压患者，硝普钠的降压效果仍好于其它降压药物，但在使用过程中需格外警惕其冠脉窃血、肝肾功能不全（氰化物聚集）及血管损伤等副作用。
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乌拉地尔降压作用平稳，且不会影响颅内压。同时具有改善心功能、保护肾脏等靶器官的作用，安全性较高。
最后，需要说明的是，尽管乌拉地尔对脑出血急性期高血压管理的治疗效果显著且安全性高，但并非所有医疗单位（尤其是基层医院）均备有该药物。因此，广大临床医生应因地制宜，当面对前来就诊的急症高血压脑出血患者时，尽早使用能够最快获得的降压药物控制血压，使患者获得最大收益。在绝大多数情况下，降压药物的用药收益都远远大于其安全性风险。
专家简介
江荣才
主任医师，博导；天津医科大学总医院学术委员会委员；天津医科大学总医院神经外科副主任，NICU 主任；天津市神经病学研究所副所长；中华医学会神经外科学分会委员；中华医学会神经外科学分会脑创伤学组副组长；中国医师协会神经外科医师分会神经重症专委会副主任委员；国家卫健委医院感染控制标准委员会委员；国家卫健委管理研究所临床营养项目专家工作组专家；中国神经外科重症管理协作组副组长兼秘书长；阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿国际国内专利持有人；2018 年「十大原创研究领衔者」；2019 年第三届「国之名医 · 优秀风范」；2020 年天津市重点领域推进计划创新团队负责人。
专家简介
葛歆瞳
天津医科大学总医院神经外科主治医生，美国 Duke University 博士后，天津医科大学临床八年制博士毕业生。
天津市「131」创新型人才团队第三层次人才，天津医科大学总医院「卓越新星」，天津医科大学总医院「新世纪人才」。中国老年医学学会神经医学分会青年委员，天津市医疗健康学会第一届显微及微创外科专业委员会委员，天津市青年科技工作者协会会员。Frontiers in Cellular Neuroscience 杂志（IF: 3.921）专刊客座主编，Neuroscience Bulletin 杂志（IF: 4.326）青年编委，Military Medical Research（IF: 2.325）青年编委。主持国家自然科学基金 2 项、天津市自然科学基金 1 项。在颅脑创伤领域，作为第一发表 SCI 论文 10 篇，累计影响因子 41 分。荣获 2020 年赵以成青年医师科技奖、第五届广东省期刊优秀作品评选一等奖。
在慢性创伤性脑病的慢病管理、颅脑创伤的急症救治及 NICU 重症患者的综合治疗上具有一定的临床和研究经验。于中华医学会神经外科学分会第十九次及第十八次学术会议、2019 World Federation of Neurosurgical Societies Special World Congress 及 2018 Biennial Meeting of the International Society of Development Neuroscience（Japan）等国内外学术会议上多次进行学术报告。
参考文献：
1. 中国脑血管病临床管理指南. 中国卒中学会, 2019.
2. Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25（1）: 32-38.
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内容审核：马腾 冯依璠
题图来源：作者