【每日晨读】免疫妥协肺病，您怎么考虑？
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病例资料
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群内精彩发言
一切∮随缘:
1月29日晨读:双肺多发大小不等结节及实变影，以胸膜下分布为主，部分平行支气管血管束，边缘可见散在磨玻璃影，边界收缩，支气管近段走行病灶内，远端似有堵塞，左侧胸膜增厚伴钙化，临床:有糖尿病，有尿毒症，服用激素，考虑:真菌(毛霉，曲霉)，非感染性病变，GPA,淋巴瘤，OP,鉴别:结核(树丫征不明显)，建议增强及支气管镜检查
必有路:
晨读：老年女性，肾衰移植后，激素，免疫妥协，8月份就出现两肺阴影，抗炎治疗后无效（需要对比前片，当时什么症状），两肺散在病灶，胸膜下外带为主，右肺动脉干分支有密度差，部分病灶反晕，肺门，左胸膜钙化（陈旧tb），诊断：慢性肺栓塞可能或/合并真菌(霉菌)、OP，鉴别移植相关淋巴瘤，影像暂时不符合，建议完善CTPA及常规增强检查，以及对比前片！
飞鹰行动:
晨读病例，女性，有肾移植术后，免疫妥协病人，双肺胸膜下多发斑片状，结节状病灶，部分有反晕征，部分可见多发小空洞，支气管进入后阻塞，血象不高，G实验阳性，Gm阴性，考虑肺栓塞后合并真菌感染，毛霉菌?，血管侵袭性曲霉?隐球菌感染不能排除。
许慧良:
晨读：老年女性患者，咳嗽、发热3天入院，体温38℃，有肾移植及长期口服免疫抑制药，有糖尿病，血常规炎性指标不高，肌酐高，D二聚体增高，胸部CT：双肺多发结节斑片状实变，外围胸膜下分布为主，斑片影周边磨玻璃影，部分内部见支气管充气征，部分见反晕征，对此视频，病灶较8月31日明显增多进展，考虑炎性病变：OP，栓塞
陳显静:
长期服用激素免疫抑制病人，两肺多发病变，有气道血道两播的样子，奴卡？隐球菌？
琦遇:
晨读：虽然急性病史，但是肺部病变四个月前就有了，变化不大，特点双肺胸膜下实变以及GGO，部分反晕征，内部可见结节样改变，边缘模糊，部分清晰，边缘清晰的平直收缩为主，内部支气管壁增厚扩张为主，没有恶性特点，结合临床考虑范围有结核、血管炎、淋巴瘤、PE、隐球菌、OP。至于急性感染的肺克、金葡菌等不考虑。重点考虑结核或者隐球菌
大雄:
晨读
老年女性，右肾移植术后15年，长期服用抗排斥药及激素，既往糖尿病高血压，以发热 咳嗽3天入院，白细胞不高，PCT略高，G试验阳性（需复查）。
8月份CT见两肺多发结节影，磨玻璃影，2月后明显进展，病变范围增大，实变，伴充气支气管征，局部似有坏死。分布以支气管血管束及胸膜下为主。
免疫妥协背景，伴发热咳嗽，双肺多发病灶慢性进展，常规抗感染无效，考虑特殊病原体所致慢性感染性，诺卡菌可能
还需要鉴别NTM，不典型的隐球与与结核（tspot阴性结核可能性小，隐球抗原可以查查）
薏米:
老年女性，肾移植术后，免疫抑制剂治疗，目前咳嗽，发热急性起病，双下肺近胸膜下可见斑片密度增高影，可见磨玻璃影，部分反晕，内可见气囊样改变，支气管进入后截断，病变形态大致相仿，考虑真菌感染，隐球菌感染可能，鉴别努卡，机化
吴婧wj:
第一感觉隐球菌
危险因素太多，有肾衰，移植，糖尿病，激素使用等等。有细菌血播的风险，奴卡，隐球菌，毛霉，曲霉等均是危险因素，甚至还有血管炎的可能
发热，白细胞不高，pct不高。需要看一下8月时候的ct
因为感染最重要就是随访看变化
如果是一个东西，那么像普通细菌就不太考虑
没有疑问，是晕征与反晕都有
吴婧wj:
四个月影像无吸收，那么疾病谱会变成，奴卡/放线，毛霉，曲霉，隐球菌。
可能是比较不凶险的，毛霉分布不太像。
隐球菌，鉴别奴卡吧
吴婧wj:
g实验正常是小于20，他是120
好的，曲霉是有一点犹豫的
曲霉不治疗，四个月进展不太符合
不知道用了什么治疗，隐球菌四个月不治疗可以这样，隐球菌反晕的少，都有一点犹豫啊
隐球菌反晕这样的少
毛霉这样分布和进展见得少。
毛霉多发一般大个子，支气管血管束，这个人多发，小个子，融合，和平日见的毛霉不同，不过见得少
傅昌瑜:
老年女性，咳嗽、发热3天。两肺多发结节、斑片影，胸膜下多见，部分长轴与胸膜平行，部分呈反晕征，部分有空洞，洞内见丝状物，支气管进入病灶。无树芽征，形态较单一，不支持肺结核。白细胞计数及CRP不高，降钙素原稍高，而且部分反晕征，似乎能够排除肺克、金葡等细菌感染。有糖尿病基础，肾移植后长期激素治疗，故综合考虑真菌感染可能性大，无咯血症状，病灶大多数位于胸膜下，曲霉、毛霉可能性小，多发胸膜下蘑菇兄弟，胸膜下病灶有侧向融合感，故隐球菌病可能性大。
南边:
病灶类似，外围，坏死腔干净，类似，侧向融合
03
病例结果
04
回顾性讨论
病史，肾移植术后，糖尿病，免疫妥协患者，易感染，患者发热伴咳嗽。白细胞计数及CRP不高，降钙素原稍高。
双肺多发斑片状病灶，胸膜下分布为主、宽基底，胸膜下脂肪间隙清晰，边缘平直，支持炎性病变，但不支持常见的社区肺炎。
病灶可见磨玻璃晕征及反晕征，部分病灶内见多发小空洞，内壁光滑，“鬼脸征”。
病灶内支气管近段通畅，部分远端阻塞，符合肉芽肿病变。
病灶有侧向融合趋势。
综上：
对于多发病变，首先从分布特点、胸膜下是否累及等征象去分析，胸膜下、中轴间质、血源性、小叶中心分布等，该病例符合胸膜下分布为主，无叶、段分布特点。
病灶比较多发情况下，可以单独拿出来一个病灶或两个病灶去对比分析，看是否有类似特点，该病例特点是边缘平直，胸膜下脂肪间隙清，晕或者反晕，均支持炎性病变。
观察支气管特点，近段通畅，远端部分阻塞，符合炎性。肿瘤多数为鼠尾状狭窄或截断。
多发病灶形态类似，有侧向融合的趋势，符合隐球菌特点。