倪海厦伤寒论笔记（八一）

茯苓四逆汤方：茯苓六两，人参一两，附子一枚（生用去皮破八片）， 甘草二两（炙 ） ，干姜一两半，右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

我们从这个方剂的搭配来看，在古时候，张仲景就知道了新陈代谢，茯苓在利出旧水的时候，这些旧水就是寒湿之邪，这些寒湿之邪在干姜和附子温阳的作用下，从小便利掉，当寒湿之邪也就是旧水利掉以后，又用人参来补元气，补新水，这些新水还得要脾土来制，当人参和茯苓配伍的时候，就可以益气健脾胃，当然甘草除和中缓急解毒之外，他的味是甜的，甜入脾，所以，甘草也有健脾胃的作用，这样脾土就可以把新水固住。

附子、炙甘草、干姜这三味药，是四逆汤，四逆汤加茯苓、人参就是“茯苓四逆汤”，什么时候用到茯苓四逆汤？发汗或汗下，有使其阴虚者，有使其阳虚者，有使其阴阳两虚者。

阴虚者可任其自复，阳虚者用“干姜附子汤”，阴阳两虚者，用人参四逆汤。

发汗以后，表阳很足，而里面津液不足的时候，就要慢慢等他恢复，伤寒家开的是阳药，很少用补阴的药，如果阴虚阳足的，就是肠胃功能很好，就慢慢等它恢复就好了。如果是阳虚了，用干姜附子汤。如果是阴阳两虚，人参四逆汤。

发汗了以后，手脚冰冷脉微弱的，就用四逆汤，如果病人有烦躁的现象，为什么会烦躁？就是水气往上冲了，人身体虚了，虚热在上面，上焦太热了，津液没有了，下焦的水往上冒，身体又不受，所以就用人参四逆汤加茯苓，把水往下消导，小便排掉就可以了。

经方中用药常常补泻兼施，例如金匮肾气丸也是如此；所以，张仲景在用四逆汤救逆的时候，病人只要阳在，就不会有事，阳足代表身体肠胃功能还好。吃一吃就补回来了，阳虚了就很危险，阳不足就代表脏腑的吸收功能不行了，这时候就要用药去控制他，阴阳两虚的时候，也需要用，阴阳两虚开四逆汤加人参，也是壮里阳的药，阴的部份用人参去补。

茯苓四逆汤在临床上上对慢性心力衰竭，阳虚水泛之证的患者效果也不错。慢性心力衰竭这是西医的病名，其实可以归属于中医的“怔忡”、“心悸”、“胸痹”、“水肿”的范畴，慢性心力衰竭其实就是心阳虚衰，心阳虚衰我们就用四逆汤来提升阳气，当然，如果病人真是有心衰，单用四逆汤是可以把心阳振奋起来，但是还需要加上真武汤，真武汤我们后面会讲，它主要就是补肾利水，降低心脏的负荷，所以，这两个汤加在一起用对心衰的病人，效果确实不错。

如果心衰的病人还兼有其他的症状，那就还要做一下加减，例如兼有胸闷疼，可以加瓜蒌薤白半夏汤，这个瓜蒌薤白半夏汤主要是行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸，中医的方剂就是这样来的。关于瓜蒌薤白半夏汤是《金匮要略》里的方剂。

如果兼有心悸，可加桂枝甘草汤；如果还有气滞血瘀，例如像胸闷，胃脘胀，可以加丹参饮；如果兼有气阴两虚的，可加生脉饮或者是百合地黄汤；如果还兼有咳嗽，吐白痰，咽部不舒服，可加小青龙汤；如果兼有失眠，惊悸，加桂枝龙骨牡蛎汤。

这个茯苓四逆汤用的是生附子，为什么要用生附子而不用炮附子，在这里简单的说一下，生附子有走里的作用，而炮附子更多的是具有走表的作用。因为四逆汤是要恢复脾肾功能，主要就是用它走里的功能，所以，茯苓四逆汤就用生附子。而桂枝加附子汤，主要就是振奋表阳，所以，在桂桂枝加附子汤中用的就是炮附子。

最后，我们来看看茯苓四逆汤方剂：茯苓六两，人参一两，生附子一枚，炙甘草二两，干姜一两半，这是伤寒论原方，现代用量，换成比例的话，把两去掉就可以了，简单记忆法：生附一枚两半姜，二甘六茯一参尝。用五碗水煮成三碗水，温服一碗。方歌：茯苓四逆少阴虚，心肾阴阳已不支。补阳生附姜甘草，扶阴参苓两药施。