古医高手：叶天士活用《金匮要略》

本文来源/刁吉祥

　　叶天士善于活用金匮方。现试从《临证指南医案》中（以下简称《指南》），选出分别代表肝心脾肺肾的旋覆花汤、甘麦大枣汤、苓桂术甘汤、麦门冬汤、肾气丸之案例，浅析并探索叶氏活用金匮方之特色。

　　旋覆花汤引用22次

　　1.肝郁胁痛积聚 肝居胁肋，性喜条达。若肝胆郁滞而见胸胁胀痛，痞块症瘕的，均用旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁，疏肝利胆，消癥止痛。

　　2.肝气挟饮喘咳 旋覆花能降气下水，青葱管能通络脉，叶氏变疏利肝胆为降气平喘之剂，用治喘咳。如《指南·喘》汪案所列方药就是旋覆花汤加炒半夏。

　　3.气血郁滞阳逆忿怒 肝胆气血久郁，肝阳悖逆上冒，也会情绪急躁易怒。若气血流畅则肝阳自能平洽。如《指南·郁》扬案“惊惶忿怒，都主肝阳上冒……究竟肝胆气血皆郁，仍宜条达宣扬”，处方用旋覆花汤加炒桃仁、柏子仁。

　　4.营卫不调怯冷 脉络痹阻，气血失洽也能导致营卫不调。叶氏认为：“就形体畏寒怯冷，乃营卫之气失司，非阳微恶寒之比，议用宣络之法。”《指南·失血》吴案和《诸痛》章案均反应叶氏以旋覆花汤加减，和血通络调营卫的治法。

　　叶氏用旋覆花汽，断脉为涩或弦，以红花代新绛，注意润燥，以久瘀易致血枯津少，此为其经验之谈。

　　引用甘麦大枣汤30多次

　　1.诵虑过度哭笑无常 诵读思虑太过，心营暗耗，神失主宰而喜笑不休的，以甘麦大枣汤加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲，滋养心神。

　　2.心胃阴伤烦渴 汗吐下太过伤津耗液，胃津伤则口干渴饮，心液耗则心烦不寐，或惊恐畏惧，均用甘麦大枣汤加麦冬、白芍、龙骨治之。

　　3.产后郁冒 产后阴气下泄，阳气外脱而见神乱昏谵的郁冒，宜甘麦大枣汤加桂枝、龙骨、牡蛎，甘缓以涵阳宁神。

　　4.肝虚动风 对产后、久病，肝虚血耗、络空风动的抽搐、痉厥，叶氏根据“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘麦大枣汤加阿胶、白芍、生地、龙骨、牡蛎之品治之。

　　叶氏用甘麦大枣滋阴润燥，针对不同证候，佐以桂、芍调和营卫，龙、牡等柔肝敛阴，有相得益彰之妙。

　　引用苓桂术甘汤37次

　　1.中虚腹胀 中阳困顿，气机阴滞则腹胀，用苓桂术甘汤温脾阳，以复健运之职。桂枝易为肉桂，加煨姜、厚朴、陈皮温中理气消胀。

　　2.阳微停饮 水饮内停，最有关者莫过于脾。饮为阴霾之邪，阻遏或耗伤阳气，则诸症丛生，如手足畏冷，胸背冷痛，眩悸喘咳，肠鸣等；叶氏均以苓桂术甘汤为主加半夏、牡蛎、苡仁治之。

　　3.胸痹胃痛 阳主开，阴主闭，阳虚阴盛乱于胸中则胸痹而痛。叶氏用苓桂术甘汤温阳通痹治之。虚寒胃痛，痛势绵绵，喜温喜按，则用上方加人参、生姜、大枣温中和胃为洽。

　　4.浮肿晨泄 阳伤温聚，水气泛滥则肢体浮肿，用苓桂术甘汤加防己、泽泻，以温运阳气，利水消肿。晨为阳气初萌，阴寒尚盛之时，若脾肾阳衰，每每黎明即泻，以苓桂术甘汤为主，加淡附子、肉桂、鹿角，以达补火生土止泻的目的。

　　叶氏用苓桂术甘汤既重视利水化湿，又注意补火生土，共达相辅相成之作用。

　　引用麦门冬汤25次

　　1.肺痿燥咳 肺为娇脏，喜润恶燥。叶氏对“寸口肺数其人咳，反有浊唾涎沫”，伴咽干、音哑的虚热肺痿和热病伤津或燥气过甚致肺失清润的燥咳，均主以麦门冬汤。阴亏明显减半夏，人参易沙参。

　　2.肺热咳血 虚热灼伤络脉，血随气逆而为咳血或痰中带血，以麦门冬汤去半夏，润肺和络降逆治之。

　　3.胃阴虚食少 胃喜柔润，胃阴虚会直接影响食物受纳消化，出现知饥少纳或不饮食，用麦门冬汤去半夏，加扁豆健中益胃。

　　4.厥阳上逆眩晕 大病久病致足三阴脏液亏虚，常易诱发厥阳上逆，如上逆肺胃则吐痰欲呕，上冲巅顶则眩晕，取麦门冬汤合静养调摄法治之。

　　叶氏用麦门冬汤益气养阴，增液润燥治疗肺、胃及足三阴脏液亏损所致诸证，实为“治病求本”、“异病同治”之法。

　　引用肾气丸28次

　　1.肾虚喘息 宿疾咳喘，上损及下，或本身肾阳虚都可导致肾不纳气而出现气促、喘息。叶氏按“外感之喘治肺，内伤之喘治肾”原则，用肾气丸和五味子、沉香，以淡盐汤送服治之。若久病阳损及阴则加胡桃肉；脾肾两虚可交替服肾丸、五味异功散。

　　2.饮停动悸头眩 下元虚衰，湿聚成饮。凌心则动悸，犯胃则作呕，阻遏清阳则神昧头眩，以早服肾气丸、午服外台茯苓饮治之。

　　3.腹胀腑肿 命门虚馁，阴凝水停，则腹胀、月付肿随之而起。叶氏对中年阳微，或产后肿胀属肾阳虚者，选用肾气丸加牛膝、车前子，或五苓散以温阳利水消肿除满。

　　4.阳虚漏汗 大汗能亡阳，阳衰表虚自汗、漏汗。对肾阳虚“两尺空大，寐则汗泄，食下少运”，用肾气丸温下焦之真元来振奋卫阳固表止汗。此外，对火衰不能键闭的黎明瘕泄和冲脉虚寒的足痿，亦主以肾气丸。

　　总之，从以上案例可以看出，叶氏既宗仲景方旨，又不囿于《金匮要略》方范围；同时更具有独创精神。主要表现在：

　　师古创新、举一反三、触类旁通。例如旋覆花汤仲景治肝着、半产漏下，叶氏则治脘胁疼痛、宿痞积聚、喘咳、忿怒、营卫不调怯冷等等，所治漏证扩大了数倍。其他几首代表方皆同，充分说明叶氏师古中有创新，继承中有发展。

　　增减药物、精练贴切、引人入胜。金匮方药味少、组方严。叶氏尊重原方配伍，化裁并不复杂，但减必有因，增也合度。如旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁重在活血化瘀止痛，增半夏则变疏肝胆和气血为降逆化饮平喘之剂，推陈出新，曲尽其妙。又如麦门冬汤治燥咳去半夏，易人参为沙参；治疗胃虚纳减则加扁豆，药证丝丝入扣。

　　运用古方、注重药效、独具匠心。《金匮要略》在肾气丸下，除提出“酒下十五丸，日再服”外，对服药时间及其它事项均未论及。叶氏主张肾气丸宜晨服，并用淡盐汤送下，无疑是为了选择最佳服药时间，直达病所，发挥最大药效。其用心之细，值得我们学习与借鉴。

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