肢体动脉硬化闭塞症[肢体动脉硬化闭塞症]

病因病机

现代医学对肢体动脉硬化闭塞症的病因尚不十分清楚，除与高胆固醇血症，高血压、吸烟、肥胖、高甘油三脂血症、糖尿病、长期案牍工作、缺乏锻炼、以及紧张情绪和家族史等有一定的关系外，还可能与细菌、病毒感染造成的血管壁损伤有关。在上述诸多因素的作用下，血管内膜水肿，脂类物质在血管壁上沉积，促使血管内膜发生粥瘤，粥瘤钙化、崩裂后在血管壁上形成溃疡，继而血管硬化、挛缩，使管腔狭窄闭塞。

中医病机

中老年脾肾多渐不足，致使“痰湿”内生，滞于脉络血道，造成气血闭阻，远端肌肤筋肉失养，或感湿、热之外邪日久发为本病。

足癣为湿热之邪，虽然不是直接致病原因，但足癣往往容易造成足趾湿糜溃破，感受气候变化加速发黑形成坏疽，严重者甚至截肢致残。

症状表现

肢体动脉硬化闭塞症的病人主要表现为下肢的各种缺血症状。初起时感觉足发冷，皮肤温度降低，随着病情加重，以上症状更明显，并出现特征性症状——间歇性跛行、静息痛，甚至在睡觉中痛醒，或抱膝而坐，彻夜难眠。

患足皮肤颜色苍白或紫绀，严重者出现足趾发黑溃破坏死，下肢的足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉的搏动减弱或消失，腹股沟处的股动脉或脐周的腹主动脉处听诊可闻及血管杂音，患足抬高苍白试验呈阳性。

在发病过程中可伴有出现足腿部皮肤营养障碍、麻木烧灼感、肌肉萎缩以及膝关节屈曲挛缩等情况。

病人大都同时伴有全身性动脉硬化性疾病，如冠心病，高血压病，眼底动脉硬化等病症。

多普勒超声血管检查，可发现动脉血管壁增厚，内膜粗糙，大、中动脉广泛性硬化斑块回声，彩色血流充盈缺损、变细，远端小动脉血流减慢，呈单相血流频谱等改变，踝动脉压≤50毫米汞柱，踝/肱指数＜1。CT、磁共振或动脉造影能直观地显示出，动脉多节段的狭窄、闭塞的。

临床症状

临床分期 本病在临床上可分为急性活动期和慢性稳定期。

急性期

痰湿阻络证 主要表现为病人患肢各种缺血症状进行性加重，足冰冷、苍白、紫绀、静息痛剧烈，坏疽组织分界不清并向近端浸润发展，抬高苍白试验阳性，舌苔薄腻，脉弦滑。

慢性期

气虚血瘀证 主要表现为病人患肢的缺血症状缓解，下肢皮温虽低，但逐步回暖，皮色淡红，静息痛缓解，坏疽组织分界渐清，患足无肿胀，抬高苍白试验阴性，舌苔薄白，脉细或滑。

治疗

本病以脾肾不足，内生痰湿为本；痰湿与外感化热之邪为标。中医治则应以“祛邪为先”，急则治标，缓则治本；或者标本兼治，长期补肾治痰可以延年益寿。以中医药分期论治，急性期可迅速控制感染、改善急性缺血症状，缓解期可以促进小血管增生，加快侧枝循环的建立，以代偿狭窄或闭塞的动脉血液供应。

急性期

内治：以清化痰湿，软坚通脉为主，重在祛除病邪。

基本方：首乌，海藻，牡蛎，垂盆草，蒲黄，豨签草，甘草煎服。

湿毒重者，先予茵陈，山栀，泽兰，黄芩，胡黄连，甘草煎服。

大便不畅者可加用大黄，元明粉煎服。

外治：重在促进侧枝建立，改善组织血供，消炎镇痛。

选用：海桐皮，威灵仙，苦参，煎汤淋洗患足。灭湿灵加奚氏清膏粉等量调湿，涂于患足或坏疽组织周围，每日1-2次。

急性期肢体缺血严重，严禁局部清创。

慢性稳定期

内治：益气补肾，软坚通脉法为主。重在补益扶正。

基本方：炙黄芪，首乌，白术，海藻，煅牡蛎，豨签草，制军，甘草。

气阴两虚者，加用：北沙参，麦冬，石斛或六味地黄丸。

肾阳亏虚者，加用：熟附片，肉桂，熟地，鹿角片或金匮肾气丸。

外治：重在养血和血，进一步促进微循环的改善。

基本方：细辛，肉桂，桑枝，威灵仙，煎汤熏洗患足，每日一次，每次10~15分钟。

有足部坏疽者，坏死组织分界已清楚，周围组织无肿胀，此时血供改善，炎症控制，可进行局部清创，祛除坏死组织，外用捞底膏、祛胬膏等祛腐拔毒。

疮面腐坏组织渐净，肉芽开始生长者，改用生肌膏促进肉芽组织和上皮生长，加速疮面愈合。疮面较大者，可选用点状植皮术，以其早日愈合。

奚氏心悟 肢体动脉硬化闭塞症是一种缓慢渐进的疾病，老年病人初起时足发冷，间歇性跛行，往往认为是老年性腰腿痛而被忽视，缺乏及时有效的治疗。本病患者极为痛苦，治疗时间长、费用昂贵，截至率高。

足癣是非常常见且严重的诱发因素，极易造成足部溃破发黑坏疽，甚至截肢。本病例为慢性下肢动脉硬化闭塞症，病程在3年以上，本次急性发作与足部真菌感染有关。

因此，本病患足虽有“瘀”的表现，急性期辨证仍属湿毒证，治疗以清化湿毒法为主，内外并治，三周见效。患足血供改善后，施以清创，祛腐生肌法治疗。慢性稳定期以软坚化痰、益气和血法，促进侧枝循环建立。如此方能保全肢体，免除截肢之苦。

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