病例分享|POEMS综合征
01 论坛导读
POEMS综合征是一种病因和发病机制不清的少见的多系统疾病，主要表现为多发性神经病变(polyneuropathy，P)、脏器肿大(organomegaly，o)、内分泌病变(endocrinopathy，E)、单克隆γ球蛋白病(monoclonal gammopathy，M，也叫M-蛋白)和皮肤改变(skin changes，S)。本病于1956年首先由Crow描述，1968年随后由Fukase描述。Nakanishi等将其称为Crow-Fukase综合征。Takatsuki首先确认并全面描述本病，因此也有人称为Takatsuki综合征。该病发病机理目前不十分清楚，可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。由于本病首发症状和病程不同时期的复杂、多变的表现,容易造成误诊、漏诊。
02 病例资料（来源：中国临床医学影像杂志,2020,31(01):74-75.）
女，58岁，因四肢麻木乏力3年，伴腹胀2年入院。3年前患者无明显诱因出现四肢麻木乏力，持续不能缓解，以双肘、双膝关节以下为主。2年前开始出现腹胀，当地医院检查发现腹水，给予利尿对症治疗，后因心包积液、腹水多次于我院治疗，腹胀有所缓解，仍有反复，四肢麻木乏力症状未见明显改善。患者自起病以来，体质量减轻约4kg。
2013年发现甲状腺功能减低，口服优甲乐治疗。入院查体：体温36℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血压118/73mmHg（1mmHg≈0.133kPa），全身皮肤色黑，心肺查体无异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，液波震颤阳性，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，四肢肌力4+级，肌张力正常，病理征阴性。
实验室检查（括号内为正常参考范围）：血常规：血红蛋白97（113~151）g/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、肌酐正常，葡萄糖11.1（3.9~6.1）mmol/L，血钙2.15（2.15~2.57）mmol/L，血磷1.00（0.81~1.55）mmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素7.32（0.27~4.20）IU/mL，游离甲状腺激素0.64（0.93~1.70）ng/mL，游离三碘甲状腺原胺0.89（2.0~4.4）pg/mL；尿本周蛋白阴性；血轻链：轻链λ803（313~723）mg/dL；尿轻链：轻链κ8.71（<1.85）mg/dL；免疫球蛋白M3.27（0.46~3.04）g/L；肿瘤标记物：AFP、CEA、CA125、CA199均正常；甲状旁腺激素15.11（15~65）pg/mL。眼底检查：双眼视乳头水肿。
胸腹部CT：①双侧胸腔积液；②心包积液；③大量腹、盆腔积液；④脾大；⑤右侧髂骨、髋臼骨质密度增高，内见囊状低密度影（图1）。
图1CT平扫：右侧髂骨、髋臼骨质密度增高，内见囊状低密度影，表现为以硬化性骨病为主的混合性改变。
骨髓细胞形态学分析：①未见恶性细胞浸润骨髓象；②浆细胞易见（占3.0%）。骨髓病理：粒系、红系、巨核系增生。肌电图：周围神经受损。全身骨显像：静脉注射示踪剂99mTc-MDP740MBq，2h后行全身前位及后位骨静态平面显像。全身骨显像异常清晰，颅骨、脊柱骨、胸骨、双侧锁骨、肩胛骨、前后肋骨、骨盆及四肢骨异常核素分布浓聚灶，双肾及膀胱未显影，呈超级骨影像（图2）。
图2 全身骨显像：全身骨骼呈均匀、对称性异常浓聚，软组织分布极低，双肾不显影，呈超级骨显像表现。
临床诊断为POEMS综合征，给予免疫抑制、利尿、控制血糖等治疗。出院后随访1年，患者上述症状明显改善。
03 讨论
超级骨显像是指全身骨骼影像中显像剂分布呈均匀、对称性异常浓聚，骨骼显影异常清晰，软组织分布极低，双肾和膀胱不显影或者隐约显影，常见于恶性肿瘤的广泛骨转移和代谢性骨病患者，骨髓纤维化症也有少量的相应报道。
POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的少见多系统病变，临床症状以多发性周围神经病变（P）、脏器肿大（O）、内分泌病变（E）、M蛋白（M）和皮肤改变（S）为主要特征，其病因及发病机制目前尚不清楚。可能与血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、促炎性细胞因子及人类疱疹病毒8感染等有关，尤其是VEGF的水平与该病的活动程度相关。
目前对于POEMS的诊断国内外并无统一的标准，较为普遍接受的是Dispenzieri等于2003年提出的诊断标准，具备2条主要标准及至少1条次要标准，或者符合1条主要标准及至少3条次要标准即可诊断。
主要标准有：①多发性神经病变；②单克隆浆细胞增殖异常。
次要标准有：①硬化性骨病；②Castleman症群；③脏器肿大（肝、脾或淋巴结肿大）；④水肿（内脏器官或外周水肿）；⑤内分泌病变；⑥皮肤改变（多毛、色素沉着等）；⑦视盘水肿。
2014年，Dispenzieri更新了诊断标准，新的诊断标准强调了VEGF诊断作用，但目前VEGF水平的检测未标准化，且很多医院尚未开展，因此现阶段POEMS的诊断仍以2003年标准为主。本例患者为58岁女性，以周围神经症状、水肿症状为著，血λ轻链高于正常，结合眼底、内分泌（甲状腺功能减低和糖尿病）、脾大、骨骼及皮肤改变，符合POEMS综合征的诊断标准。