保健 | 慢性肾脏病
李学旺
北京协和医院 肾内科 主任医师 教授 博士研究生导师
擅长 : 擅长各种原发和继发肾小球疾病和血液净化技术。特别是狼疮性肾炎、难治性肾病综合征、急性肾衰竭的诊治。
肾脏是人体的重要器官，主要生理功能包括1，排除尿液，并通过排除尿液清除代谢废物、毒物和药物。人体在代谢过程中产生一系列人体不需要的废物甚至对人体有害的物质，目前认识到并能测定的有肌酐、尿素氮、尿酸等，肾脏通过排尿将这些有害物质排出体外。2，肾脏产生和排出尿液时能维持人体的水及电解质的平衡，比如饮水过少或夏天炎热而出汗过多时，尿量就会相对减少，更多地水分留在体内，维持正常的血容量和血压，同时调节尿中电解质（如钾、钠、氯、钙、磷等）的排出量，维持体内电解质的相对稳定；相反若患者饮水过多或冬天排汗减少时，尿量又会相对增加。3，维持人体的酸碱平衡，肾脏将人体代谢过程中产生的酸性物质排出，又将滤过的碱性物质重吸收入人体，以维持正常的酸碱平衡。4，肾脏还具有内分泌功能，能分泌、活化多种激素以调节人体生理功能。肾小球旁器可分泌肾素，通过肾素-血管紧张素系统调节血压，肾脏可分泌促红细胞生成素，刺激骨髓干细胞的造血功能，肾脏还能分泌前列腺素、活化维生素D，对人体血压的调节、钙磷代谢，维持骨骼健康起重要作用。
随着年龄的增加，可发生生理性肾功能减退，各种肾脏疾病会导致肾功能的损害，引起肾功能不全或肾功能衰竭，从而引起肾脏上述功能的不同程度损害。
目前评价肾功能的指标主要有血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），内生肌酐清除率（CCr），肾小球滤过率（GFR）以及公式计算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率）eGFR。血肌酐及尿素氮都会受饮食、药物等一些因素的影响，CCr及 GFR相对能较好的反应肾脏功能，eGFR计算简单，与GFR和CCr有较好的相关性，为此目前为临床上常用指标，尤其是同一个体的系列变化能说明肾功能的变化状态。
肌酐是肌酸的代谢产物。肌酸主要在肝脏和肾脏由氨基酸代谢生成，生成后由血循环带到肌肉组织中。在肌肉中肌酸转变为磷酸肌酸，磷酸肌酸不稳定，脱去磷酸，脱水后转变为肌酐。肌酐随循环到达肾脏从尿中排出。血肌酐包括肌肉代谢成生的内源性肌酐和蛋白质食物如鱼和肉类等来源的外源性肌酐。一般来讲外源性肌酐不足以影响清晨空腹血肌酐测定。血肌酐的测定方法不同，各实验室的参考指标也不一样，应根据实验室提供的参考值判定是否正常。血肌酐不是肾小球滤过功能的敏感指标，一般肾小球滤过率下降1/3时，血肌酐才会明显上升。
尿素氮（BNU）是人体蛋白质代谢的终末产物。肝脏是生成尿素氮的最主要器官。尿素的生成取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白分解代谢以及肝功能状况。尿素主要经肾脏排泄，小部分经汗液排出，肾脏排出约每日10-30g。血液中尿素全部由肾小球滤过，30-40%由小管再吸收，严重肾功能衰竭时，肾小管分泌量增加。血尿素氮也不是反应肾小球滤过功能的敏感指标，肾小球滤过功能下降到1/2后，血尿素氮才会升高。此外高热、脱水、高蛋白饮食以及服用肾上腺皮质激素都会使BUN升高。其正常值为2.9-7.5mmol/l(或8-21mg/dl)。GFR的水平可能无法通过基于肌酐的公式而得到精确评估，特别是对于eGFR值高于60mL/(min·1.73m2)的患者。在这些患者中，胱抑素C可能比肌酐和以肌酐为基础的GFR估计值能更加敏感地检测GFR下降，并可能与预后关联更密切。
血清胱抑素C（CystatinC，CysC）也称胱氨酸蛋白抑制剂C，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质。胱抑素C以恒定速率释放入血，完全从肾小球滤过，在肾小管中几乎完全被吸收，只经肾脏排除，不受性别、饮食、炎症和体质量等因素影响，与传统的肌酐相比较具有反应肾小球滤过率的独特优势。目前该项指标也已进入临床应用，有些eGFR公式中包括了胱抑素C的指标，但目前胱抑素C并非常规应用的指标。
出生后人的肾脏继续发育并成熟，出生时肾脏约重50g，30-40岁时为250-300g，成人肾脏大小约为(10-11)cm x (4-5)cm。40岁后肾脏逐渐发生缓慢的退行性变化，尤其是到老年阶段，由于全身血管及肾血管硬化，入球小动脉发生退行性变，肾小球数量减少，肾小球内细胞数量减少，肾小球体积缩小，肾小球硬化越来越广泛，肾脏重量减轻、有效肾单位数量减少。80-90岁时肾单位总数减少约40-50%，肾脏重量减轻20-30%。肾小管上皮细胞脂肪变性及萎缩、小管基底膜增厚、管腔扩张，间质纤维化也随年龄增加而逐渐显著。与组织结构性改变相一致，肾功能也会随着年龄的增加而减退。年轻人肾血浆流量平均为500-700ml/min，60-70岁时为460ml/min，70岁以上则只有360ml/min。40岁以后肾小球滤过率平均每年下降1%。老年人肾小管功能减退较肾小球功能的减退更为明显，为此老年人尿的浓缩功能减退，夜尿增多。
正常肾功能GFR在80-90ml/min以上，由于各种疾病影响到肾脏可引起肾功能受损。因受损程度不同而称为慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。
1992年中华医学会肾脏病学分会提出慢性肾衰竭的分期方法
该分类方法只涉及到肾功改变。对GFR在80ml/min以上者未包括在此分类中。
2002年国际上正式提出了慢性肾脏病的概念，2012年又进一步修订后，为各国所采纳。慢性肾脏病的概念有其优点，能引起对该病的重视和早期采取防治措施，更能有效的减缓疾病的进展。然而因为将各种肾脏疾病都包括与一个概念之内，容易发生扩大化。单纯性显微镜下血尿和少量蛋白尿也许终生不会发生肾功能明显减退，也不会进展到尿毒症而需要透析治疗。而糖尿病肾病大量蛋白尿和肾病综合征者可能在很短的时间内（也许在4年左右）进展到终末期肾脏病，并需要肾脏替代治疗。对患者来讲，在慢性肾脏病的概念下，因为对疾病不了解，将两种不同的疾病认为是同一类型，引起不必要的担心和恐慌。
慢性肾脏病（CKD）是指各种原因导致肾脏损害的总称。CKD定义为肾脏结构或功能异常持续3个月以上，并对健康造成了影响。慢性肾脏病有两种主要情况，1，出现一种或多种肾损伤指标，伴或不伴肾功能异常（有或无肾小球滤过率GFR降低）例如，出现了蛋白尿（微量白蛋白尿或明显的蛋白尿，微量白蛋白尿的标准为尿中白蛋白/尿肌酐比值ACR>30mg/g肌酐）、尿沉渣异常、肾小管疾病导致的电解质异常如低血钾、高血钾、酸中毒和其他异常；肾脏组织学的异常；肾脏影像学异常如多囊肾、孤立肾、其他先天性异常；肾移植病史。2，肾小球滤过率小于60mL/(min·1.73m2)，GFR分期为3a-5期。
目前国际上通用的CKD分期标准如下，其中2012年修订的KDIGO指南将CKD3期进一步分为G3a和G3b期：
CKD G1期：伴正常或GFR升高的肾损伤，GFR≥90 ml/min/1.73m2。
CKD G2期：伴GFR轻度下降的肾损伤，GFR 60-89 ml/min/1.73m2。
CKD G3期：伴GFR中度下降的肾损伤，GFR 30-59 ml/min/1.73m2。
CKD G3a期：GFR 30-44 ml/min/1.73m2。
CKD G3b期：GFR 45-59 ml/min/1.73m2。
CKD G4期：伴GFR严重下降的肾损伤，GFR 15-29 ml/min/1.73m2。
CKD G5期：肾衰竭，GFR＜15 ml/min/1.73m2或透析。
CKD G5D期：进入透析的CKD G5期。
1-5期慢性肾脏病的相对比例各研究结果不尽相同，有报告认为1、2、3、4、5期分别为30%、30.27%、38.97%、2%、2%。我国慢性肾脏病的患病率在18岁以上成年人中约为10.8%，估计全国约为1.195亿慢性肾脏病患者。eGFR为15-60mL/(min·1.73m2)的患者中每年1.5%进展到终末期肾病，目前大概约80万患者接受血液透析或腹膜透析治疗。eGFR>60mL/(min·1.73m2)的患者中每年约有0.5%降至<60mL/(min·1.73m2)。
随着年龄的增长，慢性肾脏病患病率逐年增加。老年人的蛋白尿检出率为4.9%，肾功能下降者为47.2%，总的慢性肾脏病的检出率为48.4%。相关危险因素有糖尿病、高血压、高尿酸血症、贫血等，与发达国家水平类似。
慢性肾脏病是缓慢进展性疾病，CKD从一个主要阶段进展至下一阶段的速度有所不同，取决于基础疾病、有无共存疾病、治疗情况、社会经济状况、个体遗传、族种以及其他因素。在已经患慢性肾脏病基础上，多次急性肾损伤发作，可能使患者更快进展至肾功能衰竭。理论上，慢性肾脏病病情是不可逆转的，患者病情会缓慢的发展，但绝非所有患者都会进展到需要透析治疗。临床上常见到长期稳定的患者，尤其是老年患者，肾功能不全的进展要较年轻患者缓慢。进展速度与肾病的基础疾病、慢性肾脏病的合并症及共病、尿蛋白的多少、血压的高低、血糖控制的程度、肾脏病理损害类型等等因素相关。如高血压与糖尿病导致的慢性肾功能不全比较，糖尿病患者进展速度显著快于高血压患者。在临床上不乏长期稳定而终生不发生尿毒症者；但是也有慢性肾功能不全患者在其他器官疾病的共同影响下，迅速进展到终末期肾功能衰竭而需要透析治疗者。
影响慢性肾脏病进展的因素包括导致慢性肾脏病的始动因素，如各种肾炎、糖尿病肾病、以及其他肾脏疾病等，也包括许多与初始疾病的活动性无关的因素。也就是说，无论原来的基本病因是什么，到一定阶段后，有许多共同的因素，导致肾功能损害进一步进展。
延缓慢性肾脏病患者肾功能不全进展速度的的主要措施为有效控制血压，有蛋白尿的患者还要控制蛋白尿，糖尿病患者有效控制血糖等。主要包括以下几点（1）避免和纠正导致CKD进展的危险因素：如原发病的治疗、纠正血容量不足、控制感染、解除泌尿系梗阻、避免肾毒性药物等（2）控制血压：CKD患者的降压治疗措施包括调整生活方式（如低盐饮食），结合降压药的使用，目前公认血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）为一线降压药物。（3）控制血糖：严格的血糖控制可延缓糖尿病肾病的进展。（4）对于尿白蛋白排泄率＞300mg/24h者使用ACEI或ARB治疗。（5）限制饮食中的蛋白质的摄入量、使用促红细胞生成素及铁剂治疗慢性肾脏病贫血；调脂、纠正电解质及酸碱平衡、治疗慢性肾脏病的矿物质及骨病异常。
慢性肾脏病的高血压与治疗
肾脏与高血压关系密切，互为因果。肾脏疾病是高血压的原因，而高血压又是慢性肾脏病的重要病因和慢性肾脏病加重的重要因素。有效肾单位数量少是发生高血压的重要因素，出生时低体重、早产以及孤立肾、先天性小肾，马蹄肾等都是高血压的易患因素和病因。慢性肾脏病患者，高血压的患病率可达80%-85%。高血压的患病率与eGFR相关，随着eGFR逐步下降高血压的患病率也会逐渐升高，到eGFR<10ml/min或进入透析阶段其患病率可达90%。
各种原因的肾脏疾病，都可导致肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，血管紧张素Ⅱ及醛固酮生成增多，使外周血管收缩，阻力增加。同时醛固酮增加Na离子重吸收，增高血容量。交感神经活化释放去甲肾上腺素等介质，刺激血管收缩，增加血管阻力。扩血管物质如前列环素、一氧化氮和利钠肽等减少。而当肾动脉主干或主要分支因粥样硬化而狭窄时则可导致肾动脉狭窄而引起肾血管性高血压。与原发性高血压比较肾性高血压更易于发展成恶性高血压，可出现血压快速升高，舒张压超过130mmHg，眼底出血及视神经乳头水肿。
长时间高血压会累及到入球小动脉和小叶间动脉，表现为小动脉中层血管平滑肌细胞被结缔组织取代，内膜下出现透明样物质蓄积，使肾小球和肾间质小管出现缺血，肾小球毛细血管基底膜缺血性皱缩，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，间质多灶状淋巴和单核细胞浸润。病变晚期可见肾小球硬化和严重的间质小管损伤和肾间质纤维化。
短时间的原发性高血压病较少出现明显蛋白尿，血尿也较少见，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到后期血肌酐才逐渐上升。而肾脏病引起的高血压病往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过率下降。高血压导致的肾脏损害与慢性肾脏疾病引起的高血压有时不易鉴别，偶尔需要进行肾活检病理学检查以明确诊断。
慢性肾脏病高血压者降压治疗的三大目标：1）使血压达标，2）延缓慢性肾功能不全进展到更严重阶段肾，3）降低心脑血管事件的发生率。血压的控制能有效的减缓慢性肾功能不全的进展速度。如前文所讲40岁以后eGFR 每年会下降1%，也就是说每年下降0.7-1ml/min 。慢性肾脏病患者下降的速度会快于生理性的下降速度。eGFR的下降速度每年5ml/min在临床上判断为显著下降，而2-3ml/min的速度是缓慢下降，对慢性肾脏病患者来讲是可接受的速度。慢性肾脏病伴高血压患者，若收缩压持续在160mmHg以上时，每年eGFR下降12-13ml/min，而若血压控制达标，在140/90mmHg或以下则每年下降6-7ml.min，若进一步控制在130/80mmHg以下则每年下降只有2-3ml/min。比如一个eGFR50ml/min的患者，若顽固性血压得不到有效的治疗，每年下降12-13ml，则3-4年后就需要透析治疗。若血压控制达标，预计进入透析的时间为6年以后，而若血压控制很理想，理论上在20年以后才会进展到终末期肾脏病，需要透析治疗。由此可见血压的有效控制对慢性肾脏病患者肾功能的保护是至关重要的。当然血压过低，如长期收缩压在100-110mmHg以下，也会加速肾功能的丢失。
对于非老年患者，应将血压控制140/90 mmHg之内。对于存在微量白蛋白尿或明显蛋白尿的患者，血压控制应更严格，最好小于130/80 mmHg。目前尚未确定合并高血压的CKD患者的最佳血压。为延缓CKD进展，最佳血压在一定程度上取决于蛋白尿的程度。应根据患者年龄、共存疾病、是否存在基础心血管疾病、肾病进展风险以及患者对治疗的耐受情况等因素，个体化制定血压目标值。老年患者可不比拘泥于这个标准，应根据个体情况适当放宽血压标准。
血压的控制首先是生活方式的改变，钠盐（氯化钠）的摄入量控制在每天5 g以下。老年人容易有钠失衡，即容易发生低钠，也容易发生高钠，为此对盐的限制要定期评估，过度限盐容易发生失水失钠。戒烟限酒，每天女性不超过1 个标准饮酒单位，男性不超过2 个标准饮酒单位(1 个标准饮酒单位约含8 ～ 19.7 g 酒精)。清淡饮食、控制体重指数在18.5-24.9 kg/ m2（体重指数为体重（公斤）除以身高（米）的平方，如75公斤，身高1.7米，则BMI=75/1.72 为25.95 kg/ m2)， 体力活动以个人能耐受为限。
原则上常用的降压药物都可以用于慢性肾脏病高血压的治疗。但是要注意慢性肾功能损害时某些药物不适用，易导致肾功能的恶化，有些药物在肾功能损害时不能有效通过肾脏排出而潴留体内，造成肾脏和其他脏器的损害。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利、蒙诺、雷米普利等） 或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如科素亚、安博维、代文等）是常用的降压药物，不但能有效地控制血压还能减少心血管疾病事件、减少蛋白尿和延缓肾脏疾病的进展。当血肌酐超过265µmol/L时，ACEI或ARB宜慎用，此时可能导致血肌酐和血钾的升高。因此使用这两类药物的患者，在用药后的第1周及第4周监测查血肌酐、血钾；之后根据病情需要定期检测。老年患者因多年的高血压，动脉粥样硬化，不少患者有肾动脉粥样硬化及单侧或双侧肾动脉狭窄，此时ACEI、ARB类药物更易导致血肌酐和血钾的升高。联合使用的利尿剂、非甾体类消炎镇痛药（如消炎痛等）以及多汗造成血容量减少时该类药物导致的肾功能损伤发生率显著增加。当出现难以控制的高血钾，或肌酐上升超过基线水平的30%-50%，需停药。
常用的二氢砒啶类钙通道阻断剂（CCB），如拜新同、络活喜、波依定等降压效果明确，可保护靶器官。肾功能减退时长效二氢砒啶类CCB无需调整剂量，该药可与其他多种降压药物联合使用。
利尿剂，常用的有噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、襻利尿剂（如呋塞米）和保钾性利尿剂（如安体舒通，依普利酮）。利尿剂常与其他药物如ACEI、ARB、CCB等联合使用，可增强其他药物的降压效果。噻嗪类利尿剂用于肌酐清除率30ml/min以上的患者，低于30ml/min时可用襻利尿剂。噻嗪类和襻利尿剂可导致低钾、低钠、低氯、低钙、低镁以及体位性低血压，血尿酸升高、痛风，糖耐量减低，脂质代谢紊乱，氮质血症，反射性引起RAS兴奋。保钾性利尿剂应慎用于有高血钾倾向的氮质血症病人。
β 受体阻滞剂有脂溶性和水溶性之分，脂溶性的β 受体阻滞剂，如美托洛尔胃肠吸收迅速，经肝代谢，易入中枢神经系统。水溶性的β 受体阻滞剂，如阿替洛尔，胃肠吸收不全，经肾排泄（肾功能受损时容易蓄积），难以进入中枢神经系统。β受体阻滞剂适用于交感激活、高肾素型的肾实质性高血压病人。β受体阻滞剂可引起心动过缓、房室传导阻滞，可诱发心力衰竭或心功能恶化，可引起周围血管收缩，如肢体发冷，间歇性跛行，可诱发支气管哮喘。兼有β 受体阻滞与α受体阻滞如卡维地洛全面阻断肾交感神经，对慢性肾脏病患者的肾功能有保护作用。
其他药物包括α 受体阻滞剂、中枢α 肾上腺素能受体激动剂、直接血管舒张剂（米诺地尔）等都可以用于CKD患者的降压治疗。随着GFR下降慢性肾脏病患者的血压控制难度加大，常常多种药物联合才能控制血压，晚期肾功能衰竭患者尤其如此。
慢性肾脏病与蛋白尿
蛋白尿是肾脏疾病的常见的实验室异常，白蛋白尿是最常用的评估慢性肾脏病的标志，出现白蛋白尿表明肾脏受累，也代表着广泛的血管内皮功能异常。白蛋白尿也可见于高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、肥胖和其他疾病引起的血管内皮功能异常者。
临床上有3种不同评估白蛋白尿的方法，随机尿白蛋白/肌酐比值(ACR30-300mg/gCr)、8小时微量白蛋白尿测定(20～200μg/min)和24h尿白蛋白测定（30～300mg/24h），使用最普遍的是随机尿白蛋白/肌酐比值(ACR)的测定。
微量白蛋白尿的出现受多种因素的影响，发热、运动、泌尿系感染等会引起暂时的、一过性的微量白蛋白尿。为此微量白蛋白尿的诊断需在3个月内至少有两次达到或超过标准。
在最近修订的慢性肾脏病的定义中，增加了白蛋白尿的分期，依据白蛋白尿的“正常”、“中度增加”(曾称“微量白蛋白尿”)和“重度增加”(曾称“大量白蛋白尿”和肾病范围白蛋白尿)，将蛋白尿分为A1、A2、A3期。A1期ACR<30mg/gCr，为正常或轻度的增加，A2期ACR 30-300 mg/gCr为中等程度增加，A3期 ACR>300 mg/gCr为明显增加，该期又进一步分为肾病性和非肾病性蛋白尿。
微量白尿蛋白是肾脏疾病或肾小球受累及的最敏感、最可靠的早期诊断指标，糖尿病患者出现微量白蛋白尿提示可能发生了糖尿病肾病。尿蛋白含量的变化与肾小球病变的严重程度相关，蛋白尿量增加也是慢性脏病进展的标志。即使是普通人群中，蛋白尿也被认为是以后肾功能进展的重要标志。在无蛋白尿或其他共患疾病的人群中，此后若持续无微量白蛋白尿，eGFR在4年内下降约为0.2 ml/min/1.73m2，而若出现了尿白蛋白/肌酐比值(ACR)升高的患者4年内的eGFR下降为2.3-7.2 mL/min/1.73m2。对慢性肾脏病患者，微量白蛋白尿的出现，进展到更严重阶段和发生终末期肾脏病的风险也会增加。比如在eGFR为90-105mL/(min·1.73m2)的患者中，ACR为30-299mg/gCr（或等价标准时），发生终末期肾脏病的相对危险度是eGFR相近但ACR小于30mg/gCr患者的11倍。微量白蛋白尿的出现也使各种原因引起死亡的风险，包括心血管疾病导致的死亡风险增加、发生急性肾损伤的风险增加。
出现微量白蛋白尿后，在无有效应对措施时，尿蛋白量会逐渐增加，甚或出现显著蛋白尿或肾病性蛋白尿。而在有效治疗下，可由高一级的蛋白尿向低一级的蛋白尿变化。也就是说白蛋白尿在病程的一定时间内是可控的。如有效控制血压、血糖和使用肾素血管紧张素抑制剂，则可从明显蛋白尿转变为微量白蛋白尿，或从微量白蛋白尿转变到无白蛋白尿。这点在糖尿病和非糖尿病的白蛋白尿患者中都有很多实例。
引起蛋白尿的病因不同，治疗措施也不一样。肾小球疾病，如膜性肾或其他原发性肾病综合征患者，在尿蛋白达到一定程度后，需要用肾上腺皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。对于糖尿病、高血压等疾病导致的蛋白尿，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 有肯定的疗效。这些药物的使用，不但可降低血压，也可降低蛋白尿并有肾脏的保护作用。有高血压和蛋白尿者，使用ACEI 或ARB 有肯定的指证，但对于没有蛋白尿的CKD患者，似乎并不比其他抗高血压药物更有益。部分慢性肾功能不全患者，肾素-血管紧张素抑制剂的使用可出现GFR轻度至中度下降、高钾血症等副作用，应定期评估、及时减量或停用该类药物。
慢性肾脏病的心血管疾病
心血管疾病是慢性肾脏患者的主要死亡原因。慢性肾脏病者更易发生冠状动脉疾病，心血管疾病的预后更差。慢性肾脏病患者心血管疾病风险增加，部分原因为传统的心血管危险因素增加，例如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高尿酸血症以及代谢综合征等。慢性肾脏病本身也是心血管疾病的独立危险因素，GFR下降和蛋白尿增加都会使心血管疾病风险增加。尿毒症毒素潴留、贫血、某些细胞因子水平升高、正钙平衡、骨矿物质代谢异常和/或炎症-营养不良状态也心血管疾病和心血管事件的危险因素。CKD患者的高水平的C反应蛋白(CRP)和非对称性二甲基精氨酸，也与心血管事件及死亡风险相关。
CKD患者的心脏病风险与肾功能状态、蛋白尿的程度以及两者的变化速率有关。慢性肾功能的损害，无疑会增加心血管疾病患病及死亡风险，如果以eGFR95ml/min作为参照，心血管死亡风险为1的话，则eGFR60ml/min者心血管疾病死亡的风险为1.11倍、45ml/min者为1.73倍；15ml/min者为3.08倍。肾功能对全因死亡的影响与对心血管死亡的影响类似。肾功能与死亡的相关性，无论年轻患者和还是老年患者都是同样存在的。微量白蛋白尿较明显者（ACR数值较高），即使无GFR的下降也会增加心血管死亡风险和全因死亡风险。与ACR为6mg/gCr的人相比（若其死亡风险为1），ACR为10mg/gCr、30mg/gCr和300mg/gCr时，其全因死亡的风险分别为1.20、1.63和2.20倍，心血管死亡的风险与之类似。在所有eGFR大于等于30mL/min的患者中，ACR高于30mg/g者死亡风险可升高2倍以上。若肾功能下降和蛋白尿增加同时出现，比两者单独出现时进一步增加了心血管疾病的风险。
慢性肾脏病患者当出现急性冠脉综合征时，经皮冠状动脉介入手术，无论有无支架植入，都有更为不良的结果。冠状动脉搭桥术后的死亡率也显著高于非慢性肾脏病患者。另外，慢性肾脏患者随着肾功能的下降，冠状动脉疾病发作时，有更多的患者症状不典型，也就是说已经发生了冠状动脉的缺血甚或心肌梗死，而患者自己并没有感知，这样就可能会延误诊断并导致不良结局。冠状动脉造影或经皮冠状动脉成形术时，要使用造影剂，对慢性肾脏病患者来讲，出现造影剂相关性肾损伤者更为多见，甚至有些患者在接受造影或心脏介入治疗后，造成了永久肾功能损害，而不得不进行维持性透析治疗。
由于传统的以及慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素的存在，心血管疾病的进展明显加速。其进展速度显著高于慢性肾功能损害的进展速度。在慢性肾脏病患者中，心血管疾病的死亡风险远高于进展到终末期肾脏病而需要透析的风险。如在CKD2期因心血管病死亡者是进展到终末期肾功能衰竭的17.7倍；CKD3期为18.5倍；CKD4期为2.3倍。
无论是急性还是慢性心血管疾病会引起肾脏的损害，或使已经存在的慢性损害的加重，而急性或慢性的肾损伤，也会导致心脏受累及。临床上将心、肾的交互性疾病称之为心肾综合症（CRS），分为5型。I型CRS是由于心功能的急剧恶化引起急性肾损伤；II型CRS是慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化；III型CRS由于急性肾功能恶化导致的急性心力衰竭；IV型CRS是慢性原发性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。V型CRS为急性或慢性全身性疾病，同时引起了心脏和肾脏的受累。如败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮等，即累及到心脏，也累及到肾脏。
慢性肾脏病患者心血管疾病的防治与非慢性肾脏病患者有所不同。首先针对传统的危险因素，如肥胖、高血压、高尿酸、吸烟、糖尿病、高脂血症等进行治疗。对于已确诊CKD的患者，还应针对慢性肾脏病所具有的非传统危险因素进行治疗。如降低血磷、治疗甲状旁腺机能亢进、治疗贫血、纠正酸中毒，控制全身性炎症和氧化应激反应等。
慢性肾病患者常出现脂代谢异，高甘油三酯血症比较突出，总胆固醇浓度升高较不显著，这与慢性肾脏病患者可能存在的营养不良有关。CKD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平不足以用来评估心血管风险，LDL-C的控制并不适用于所有CKD患者，因此不再强调通过增加他汀药物剂量以达到LDL-C目标值。对慢性肾脏病患者他汀类药物(联合或不联合依折麦布)可安全有效地控制高胆固醇血症。已有研究证实在慢性肾功能不全非透析患者，使用他汀类药物有效的降低了慢性肾脏病患者的心血管疾病事件。CKD患者需要调整药物剂量，对慢性肾功能不全患者，他汀类药物应从小剂量开始使用。抗血小板药物宜慎用，其疗效不如非慢性肾脏病患者，而出血的风险会显著增加。其他治疗心血管疾病的药物也应按照肾功能情况适当调整剂量。对明确冠状动脉性心脏病和急性冠脉综合征患者，冠脉介入治疗，即冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入术 (PCI)在CKD患者同样可进行，其疗效也是肯定的，当然与无肾功能不全患者比较疗效稍差，而患者因肾功能的降低更易发生造影剂肾病。
慢性肾功能不全的低蛋白饮食治疗
人类的营养要素包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素和水。蛋白质及其组成成分氨基酸对人体是十分重要的。对生长发育、组织再生、调节水及酸碱平衡，人体内各种酶、激素及多肽类生长因子、抗体的组成都是必不可少的。人类蛋白质和氨基酸需要从饮食中补充。蛋白质分解过程中的代谢产物，CO2通过呼吸排出，而氮、氨等代谢产物通过肾脏排泄。
无论动物实验还是人类试验中已经得到证实，肾小球内高压、肾小球肥大是慢性肾脏病逐渐发展的重要机制。在肾脏受到损害后，部分肾单位功能丧失。肾脏为适应这种损伤，会增加其他未丧失功能的、相对正常肾小球的滤过率，这一过程称为适应性高滤过。肾脏适应性高滤过就是健康的肾小球加强工作，年复一年，肾小球的长期过度负荷就会出现代偿性肥大，变成超级肾单位。这些肾单位的肾小球处于高灌注、高滤过，继则发生肾小管高代谢。久而久之导致肾小球瘢痕形成(肾小球硬化)，小管萎缩和间质纤维化，肾单位失去功能，有效肾单位数量进一步减少。肾功能逐渐下降，为此阻断不适当的高滤过，对减缓肾脏疾病的进展有一定的作用。
慢性肾脏疾病长期、不恰当的高蛋白饮食会导致肾小球高滤过，进而引起肾脏损伤。除了对肾脏的血流动力学有影响外，饮食中蛋白还是氮、磷、钾和代谢酸的来源，肾脏需要排出食物蛋白质代谢中的这些产物，也就增加了肾小球的滤过负荷。通过限制饮食中的蛋白含量，就能在一定程度上缓解因血流动力学改变引起的肾小球内压力的升高，达到保护肾功能的目的。低蛋白饮食还可减少蛋白质和氨基酸代谢过程中产生的低浓度的尿毒症毒素，这种毒素目前尚不能测定。降低饮食总蛋白的摄入量还可以减少磷、钾和酸的负荷、减轻尿毒症的症状，有益于酸碱及电介质的平衡。低蛋白饮食能降低尿蛋白的排泄、也有益于高血压的控制。其他方面的机制，如通过改变细胞因子表达和肾小球系膜基质合成等也是低蛋白饮食减缓肾脏病进展的机制。早在上世纪20年代就提出了慢性肾功能不全患者的低蛋白饮食治疗，近年来已发展为成熟的低蛋白饮食、添加剂和充足热卡的慢性肾功能不全的营养治疗方案。
当蛋白限制摄入到一定程度，如0.6g/kg/d时，会发生蛋白质和氨基酸的不足，为此饮食治疗时在限制蛋白质入量的同时要补充必需氨基酸或复方α酮酸（开同）。与必需氨基酸比较复方α酮酸能结合更多的氮，α酮酸含支链氨基酸较多，临床使用更为广泛。在低蛋白和补充开同或必需氨基酸的同时，还要保证有充足的热卡摄入。
慢性肾功能不全营养治疗要避免发生营养不良，因此低蛋白饮食及添加剂的治疗安全性是要首先考虑别的。事实证明，慢性肾功能不全患者，即使是比较晚期的4-5其慢性肾脏病患者，也可保持营养平衡而不会造成营养不良。慢性肾功能不全的患者与正常人一样，对限制蛋白饮食也同样有适应反应，即在进食低蛋白餐后体内蛋白的降解受到抑制，氨基酸氧化显著减少，长期低蛋白饮食机体对低蛋白饮食的适应性依然存在。长期的临床观察也证明慢性肾功能不全的患者长期低蛋白依然保持了正常的血清白蛋白和正常的人体测量值以及正长的氮平衡。
饮食模式和CKD进展也有关。“西方饮食”的特点是大量摄入红肉;动物脂肪;糖果和甜点;新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品较少；饮食中含有大量加工食品，含有精制的蔗糖、饱和脂肪和反式脂肪。在坚持西方饮食模式的个体中，发生尿白蛋白排泄增加，eGFR快速下降的可能性更高。地中海饮食特点是大量摄入蔬菜、豆类、水果、坚果、谷物和橄榄油;适量摄取鱼类;低至中等的乳制品摄入量;低摄入饱和脂肪、肉类和家禽;饮食中要有规律但适度的饮酒。在一项以人群为基础的研究中，坚持地中海饮食越多，出现CKD的机率就越低。有研究将老年冠心病高危人群坚持地中海式饮食模式一年，观察到血压控制的更理想，肾功能也得到改善。
慢性肾脏病的营养治疗应在肾脏病专科医师和营养医师的指导下进行。何时开始营养治疗或何时开始限制蛋白饮食和给予必须氨基酸或复方α酮酸治疗的认识并不一致。十几年以前，有人认为是从GFR降到30 ml/min/1.73m2以下，血肌酐大于265.2umol/L才开始。目前研究者认为肌酐大于132.6umol/L或肌酐清除率小于60 ml/min/1.73m2即 CKD G3期以后开始，老年患者可在CKD G3b期以后，也就是eGFR 在45ml/min以下开始营养治疗。
营养治疗的慢性肾脏病患者宜采用优质蛋白及低蛋白饮食，蛋白质摄入的限值标准与肾功能状况有关。一般接受营养治疗的非透析患者蛋白质的摄入量为0.6g/Kg/d左右，大部分选用高生物效价的优质蛋白如乳类、蛋类、瘦肉、鱼、鸡等。同时补充α酮酸/必需氨基酸复合制剂，按照每5公斤体重每天1片的量，分3次餐中服用；或用必需氨基酸制剂。低盐、低脂，氯化钠在5g/d以下，尽量减少高脂肪、高胆固醇类饮食，如红肉（猪、牛、羊）、动物内脏、禽类的皮、蛋黄、蟹黄、鱼子、鸡肝、黄油等摄入。限制饱和脂肪酸，避免反式脂肪酸。补充充足的热量，推荐热量摄入为30-35kcal/kg/d，2型糖尿病或肥胖患者适量减少，老年人为30kcal/kg/d。米、面非必需氨基酸含量高，对能耐受者可用麦淀粉。磷的摄取量宜在600-800mg/d之间，有高钾血症倾向者，钾的摄取量约2000 -3000mg/d之间，当GFR＜10 ml/min/1.73m2或血钾水平＞5.5mmol/L时，则应更严格限制钾的摄入。应补充水溶性维生素B族和叶酸（800-1000μg）。不主张常规补充脂溶性维生素，特别是维生素A。维生素D可在出现严重的低钙血症时补充，但剂量应个体化，防止发生高钙血症。
高磷血症者应限制饮食中磷的摄入，避免摄入过多的蛋黄、奶制品、干豆或豌豆、坚果和花生酱、饮料以及市售的加工后的肉食（最好使用煮过的肉食），必要时使用磷结合剂（做好使用不含钙的磷结合剂如思维拉姆、碳酸镧等）。每天补充2-4克钙可以降低晚期CKD患者的PTH水平，非透析CKD患者过量钙摄入有安全的忧虑。钙的总摄入量限制在每日1500毫克。
营养治疗只是慢性肾功能不全非透析治疗的一部分，要与其他治疗结合，如控制血压、控制血糖、纠正酸中毒、治疗高尿酸血症、按肾功能调整药物剂量、避免肾毒性药物的使用等措施。在营养治疗期间应定期评价营养状况、避免发生营养不良。对于不能耐受低蛋白饮食或不适宜营养治疗者应适时停止低蛋白饮食治疗。