[经方纵横]千古疑方麻黄升麻汤，李赛美临证运用经验
1 原文考究
《伤寒论》中有这么张方子，全方共有药物14 味，是《伤寒论》中药味数较多的方剂之一，而且药物之间用量悬殊，用药风格似乎与仲景其他方剂迥然不同。
见《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》: 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。
麻黄二两半( 去节) ，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤( 一作菖蒲) 十八铢，芍药六铢，天门冬( 去心) 六铢，桂枝六铢，茯苓六铢，甘草( 炙) 六铢，石膏( 碎，绵裹) 六铢，白术六铢，干姜六铢。
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。”
古今不少医家认为该方非出自仲景之手，为传抄错误。如清代伤寒大师柯琴说：
“麻黄升麻汤“用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥幸之符也。
然而清代著名医家徐灵胎却不这么认为：
此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤，故用药亦照症施治。病症之杂，药味之多，古方所仅见，观此可悟古人用药之法。
徐灵胎
历代医家对此方多各执己见，褒贬不一，存留的医案典故亦甚少，故给后人研究此方留下难题，成为千古疑方。
2 方证辨析
广州中医药大学李赛美教授临床善用经方，尤其对于千古疑方麻黄升麻汤有较深刻的认识，并将其广泛用于咳嗽、咳血、皮肤病等临床各类病证，疗效显著。
本文兹就李教授对麻黄升麻汤方证的理解及临床典型案例进行整理，与同道探讨。
按：“伤寒六七日，大下后”为太阳病误用下法，损伤脾阳，运化失司，清阳下陷，故出现“泄利不止”；“咽喉不利、唾脓血”，为表邪内陷、阳郁化热、灼伤肺络所致；寸以候上，上焦肺胃有热，脉当滑数，却言“寸脉沉而迟”，何以? 《金匮要略》云: “脉得诸沉，当责有水。”缘脾阳受损，内生寒饮，故见脉沉。迟脉在仲景原文中出现多次，主要是主寒、主虚、主实。“手足厥逆”当包含两层病机：①大下后中焦脾阳受损，下焦厥阴之阴亦复衰竭，阴阳气不相顺接，故为厥; ②表邪内陷入里，阳气被遏，不能外达，亦可见手足逆冷。
综上所述，麻黄升麻汤方证之病机为: 脾阳不足，肺胃郁热，阳气内郁。
3 方义发微
麻黄升麻汤其可拆分为个多个小方，包括麻黄汤、桂枝汤、当归汤、黄芩汤、白虎汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、苓桂术甘汤、肾著汤、越婢汤等。表邪内陷，需借助麻黄、升麻宣发升散之性，由里邪出表，疾病方能痊愈。肺胃郁热，以石膏、知母甘寒清热生津，为白虎汤的主药。黄芩专为上焦郁热、唾脓血而设。中焦虚寒，甘草干姜汤为温运脾阳之基础方干，桂枝、白术可升发脾胃之清气而止泄。阴津不足，虚热内生，芍药甘草酸甘化阴，配合当归、天冬、葳蕤可滋阴清热，使阴血得复。
麻黄升麻汤是《伤寒论》中药味最多的方剂之一。仲景大方的特点为药味虽多但量不重，最大剂量为麻黄二两半，其他的药物更是精确到分、株。其药量之轻，在仲景方中比较少见且方后煎服法更是注明一剂药分温三服，盖此方多用于大病顽疾、难治之证。
4 验案举隅
苏某，女， 35 岁。初诊日期：2018 年5 年15 日。患者20 天前因感冒鼻塞服用大青龙汤后，出现心慌心悸，伴见头晕昏沉，体倦乏力; 鼻塞无流涕，无发热恶寒，无头身疼痛; 口干欲饮，饮温，饮不解渴; 胃脘胀满，肠鸣，饮水后为甚，无腹痛腹泻; 纳、眠可，大便偏烂、质黏; 舌淡红、苔白微腻，脉浮细滑。有医家曾用温阳化气、止眩定悸之五苓散，及滋阴扶阳之来复汤等无寸功，遂来诊。
该患者虽经用大青龙汤峻汗之剂，然表邪未全解，故仍有鼻塞; 胃脘胀满、体倦乏力、肠鸣便黏、苔腻、脉滑等，均提示湿热内蕴; 同时患者亦存在自汗盗汗、口干饮不解渴等阴液不足之象。故治以清热燥湿，兼顾滋阴解表，方用葛根芩连汤合当归六黄汤加减。
处方：葛根30 g，黄芩10 g，黄连10 g，炙甘草10 g，当归10 g，生地黄30 g，熟地黄30 g 关黄柏10 g，黄芪30 g，桂枝20 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，制远志10 g。每日1 剂，水煎服。
二诊( 5 月31 日) : 症状未见明显变化，仍心慌心悸，时有胃脘痞满; 鼻塞无涕，口干，喜饮温水，不欲多饮; 乏力明显; 小便色黄，大便溏黏，每日2 次; 睡眠较差( 因心慌) ; 舌淡红、苔薄白腻，脉沉细稍涩。此时患者湿热之象已不明显，突出证候为心慌心悸、眠差，同时仍存在口干、舌淡、脉细涩等阴血不足的表现，故以调和营卫、安神定悸为法，佐以滋阴养血，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减:
三诊( 6 月7 日) : 药后胃脘痞满感明显消失，但出现咽干咽痛著，心慌心悸甚; 鼻塞，咳嗽咳痰，痰黄质黏，晨起为甚，呈块状，日间咳白痰为主; 咽干，饮水不解，伴轻微咽痛; 头晕头痛，背部脊周发热，偶有盗汗，汗出较前增多; 纳可，眠差; 大便溏，质黏，日2 ～ 3 次，小便黄; 舌暗红边齿痕、苔薄白，脉弦细数，重按则减。处方改为麻黄升麻汤加减：
四诊( 6 月14 日) : 咽痛缓解，咳嗽减轻; 汗出大减，未再诉心慌心悸等不适。症状基本痊愈，遂停药。
按：本案缘由误用汗法后耗阳损阴，一二诊采用调和营卫、滋阴潜阳、收敛固涩之法，未见明显好转; 三诊患者表现为头晕头痛、鼻塞、背部发热等表邪未解之候，同时兼有咳嗽咳痰、痰黄质黏、咽干咽痛等阳热郁肺的表现，心慌心悸、大便稀溏、舌边齿痕，此为阳气不振，寒饮内生; 盗汗、眠差、脉细数为厥阴阴血不足化火伤阴之象，故处以麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下，调和寒热。
令人费解的是，患者药后汗出亦止，盖麻黄亦能止汗乎?
麻黄升麻汤功用以宣发气机、透解阳郁为主，从一定程度上来说，其调节肺脾之气且又有滋液温中之功，可称为寒热平调之和解剂。正如王晋三所言:“方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备。推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤……故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。”