【外科学总结】颅内压增高和脑疝

颅内压增高和脑疝

一．概述

（一）颅内压生理

1.颅腔内容物

脑组织、脑脊液、血液。容积：1400~1500ml。

2.压力

成人70~200mmH2O，儿童50~100mmH2O；颅内压升高，持续>200．

（二）颅内压代偿及调节

1.波动

血压收缩期升高；呼吸的呼气升高。极限5%。

2.调节

主要通过脑脊液量的增减调节；小部分靠静脉血挤出调节。

（三）增高原因

1.颅腔内容物的体积增大

脑水肿，脑积水，脑血流量增加。

2.颅内占位性病变

颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿。

3.先天性畸形颅腔容积变小

狭颅征，颅底凹陷症。

（四）病理生理

1影响因素

（1）年龄

小儿因颅缝未完全闭合，可以裂开增加容积，故病情进展缓慢。老年人因脑萎缩

颅内空间相对增加。

（2）病变扩张速度

体积压力曲线表明颅内压力在一定范围内可代偿，但已突破临界值细小

变化将严重改变颅内压(体积压力反应VPR)。

（3）病变部位

颅脑中线及颅后窝占位易发生梗阻性脑积水，症状早严重；颅内大静脉窦附

近占位，压迫静脉窦，早期出现症状。

（4）伴发脑水肿程度

脑组织炎症反应有明显脑水肿。

（5）全身系统疾病

尿毒症、肝昏迷、毒血症、高热、肺部感染、电解质紊乱。

2.增高的后果

(1)脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡

正常1200ml/min。CBF与脑灌注压CPP和脑血管阻力CVR相关。颅内压升高使CPP降低，当CPP≤40mmHg是，脑血管自主调节功能丧失。颅内压接近MAP时颅内血流停止，造成严重脑缺血。

(2)脑移位和脑疝

(3)脑水肿

①细胞中毒性脑水肿：水肿在脑细胞膜内，见于脑缺血、缺氧初期。

②血管源性脑水肿：液体在细胞外，见于脑损伤、脑肿瘤等初期。

(4)库欣反应

颅内压接近动脉舒张压时，血压升高，脉搏减慢，呼吸紊乱，体温升高。多见于急性颅内高压。

(5)胃肠道功能紊乱及消化道出血

下丘脑植物神经中枢缺血。

(6)神经源性肺水肿

肾上腺素能神经兴奋，血管反应性增加，左心室负荷增加，肺毛细血管压力增加，体液外渗。

二．颅内压升高

类型

1.病因

(1)弥漫性颅内压增高：无脑组织移位。见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水。

(2)局灶性颅内压增高：易造成脑组织移位，耐受力差，压力解除后恢复且不完全。

2.发展

(1)急性颅内高压：见于颅内血肿，高血压性脑出血，生命体征变化剧烈。

(2)亚急性颅内高压：见于发展较快的颅内恶性肿瘤，转移瘤，颅内炎症。

(3)慢性颅内高压：见于缓慢生长的良性肿瘤，慢性硬脑膜下血肿。

3.疾病

(1)颅脑损伤：颅内血肿，脑挫裂伤伴脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血，蛛网膜炎，静脉窦血栓。

(2)颅内肿瘤：占80%。第四脑室、中脑导水管阻塞，引起梗阻性脑积水。

(3)颅内感染：脑脓肿、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。

(4)脑血管性疾病：颈内动脉血栓引起脑水肿；软化灶内出血急剧颅内高压。

(5)脑寄生虫：可引起梗阻性脑积水，弥散性脑水肿个，粘连性蛛网膜炎。

(6)颅脑先天性疾病：先天性脑积水，颅底凹陷，狭颅征。

(7)良性颅内压增高：脑蛛网膜炎；颅内静脉窦血栓；代谢性疾病。

(8)脑缺氧：昏迷、休克、麻醉喉痉挛、癫痫持续状态。

★临床表现

1.头痛

早、晚较重，多位于额部、颞部，可放射至眼眶。

2.呕吐

呈喷射状。

3.视神经乳头水肿

长期水肿造成视神经萎缩。

以上三点为颅内压增高三主征。

4.意识障碍和生命体征变化

库欣反应。

诊断

CT、MRI、DSA、颅骨X线。

治疗

1.观察生命体征

呕吐者禁食。便秘者泻药。保持呼吸道通畅。

2.病因治疗

占位性肿瘤的切除，脑脊液分流，控制炎症。

3.降低颅内压

若意识清楚，轻度增高者口服用药，意识障碍者选用iv、肌注。使用利尿剂、脑血管扩张剂(乙酰唑胺)，甘露醇；可iv浓红100~200ml，20%人血清白蛋白20~40ml。

4.激素

减轻脑水肿。

5.冬眠低温疗法

降低脑耗氧量，防治脑水肿的发展。

6.脑脊液体外引流

7.巴比妥、硫喷妥钠

降低脑代谢，增加对缺氧耐受力。

8.辅助过度通气

每CO2下降1mmHg可使脑血流较少2%。

9.抗生素

控制预防颅内感染。

10.症状治疗

镇痛，禁用吗啡、哌替啶，有呼吸抑制作用；抽搐者抗癫痫。

三．脑疝

（一）★概念

当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力去向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经重要结构受压和移位，可被计入硬脑膜间隙或孔道，引起一系列严重的临床症状和体征。

（二）★病因及分类

病因：

①颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿；

②颅内脓肿

③颅内肿瘤，尤其是颅后窝、中线、大脑半球；

④颅内寄生虫。

分类

①小脑幕切迹疝/颞叶疝。

②枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝。

③大脑镰下疝/扣带回疝。

（三）临床表现

1.小脑幕切迹疝/颞叶疝

颅内高压症

剧烈头痛，与进食无关的喷射状呕吐，伴烦躁不安，急性者视乳头水肿可有可无。

瞳孔改变

患侧缩小，对光反射迟钝，逐渐患侧散大，直接与间接对光反射均消失。双侧散大时处于濒死状态。

运动障碍

对侧偏瘫。进展时呈脑强直性发作。

意识改变

昏迷。

生命体征紊乱

脑干受压心率不规则、呼吸不规则、血压忽高忽低、大汗淋漓、高温。

2.枕骨大孔疝

脑脊液迅速淤积，出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱出现早且严重，延髓受损引起呼吸衰竭。

（四）处理

1.按颅内高压快速处理。

2.确诊病因后去除病因，无法去除时姑息性手术：

①侧脑室体外引流术：钻颅放水，适于严重脑积水者。

②脑脊液分流术：侧脑室-腹腔分流术。

③减压术：小脑幕切迹疝采用颞肌下减压；枕骨大孔疝采用枕肌下减压；重度脑损伤严重脑水肿时采用去骨瓣减压术。