神经内科医生最容易误诊的一种脑梗死
患者女性，72 岁，农民，因「言语不利伴右侧肢体乏力加重 10 小时」于 2020-12 -12 18:59 入院。
现病史：患者于入院 10 小时前无明显诱因下出现言语不利加重，不能完全理解家人言语内容，家属诉患者既往可辅助器械行走，现右侧肢体乏力加重，无法行走，伴吞咽困难、饮水呛咳。无恶心呕吐，无胸闷气喘心悸，无腹痛腹泻，无抽搐等症状，经休息后无缓解。
为进一步治疗，来我院急诊，查血糖: 10 mmol/L, 血气分析未见明显异常，头颅 CT 示：桥脑、双侧基底节放射冠区及额顶叶多发脑梗塞，部分软化灶；脑白质稀疏；脑萎缩。心电图示：窦性心动过速，st-t 异常。以「急性脑梗死」收入神经内科。
急诊心电图（来源：作者提供）
发病以来，精神正常，入院 6 小时前进食「牛肉火烧」后自觉消化不良，服用「健胃消食片」好转，睡眠一般，体重无下降，二便正常。
既往史：「脑梗死」病史 10 年，反复发作「脑梗死」，最近一次发生于 1 年前，遗留言语不利，但言语表达大致能听懂，能理解家人言语，伴右侧肢体乏力后遗症，辅助器械能行走，未服用「阿司匹林、他汀」等药物。
有「糖尿病」病史 10 年，长期胰岛素治疗（具体不详），控制较差。有「高血压病」病史 10 年，服用「硝苯地平缓释片 20 mg bid」，血压控制可。否认「冠心病」及活动后气喘病史，否认胸闷胸痛病史，否认贫血、肝肾功能异常等其他病史。
入院查体: T 36.5 ℃，P 114 次/分，BP 130/89mmHg，神志清楚，部分混合性失语，记忆力减退，定向力尚可，计算力下降，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在。
右侧肢体肌张力增高，肌力 1 级，左侧肢体肌张力正常，肌力 5 级，左侧腱反射 (++)，右侧腱反射 (+++)，深浅感觉未见明显异常，双侧病理征阴性。颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。
定位诊断：患者主要表现为部分混合性失语，右侧肢体偏瘫，考虑此次发病定位于左侧大脑半球供血区；吞咽困难，饮水呛咳，而咽反射存在，考虑为假性球麻痹，即反复卒中发作后损伤双侧大脑半球皮质脑干束所致。
定性诊断：患者老年女性，反复发生缺血性脑卒中，此次急性起病，否认感染、外伤病史，排除低血糖、电解质紊乱，头颅 CT 排除脑出血，考虑急性缺血性脑卒中可能性大，仍需完善头颅 MRI 明确责任病灶。
诊疗方案：阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，丁苯酞改善侧支循环，血塞通活血化瘀等治疗，嘱护士静脉泵持续泵入避免增加心衰发生风险。
患者此次入院为餐后，且无明显胸痛、胸闷、放射性疼痛等症状，未予急查血脂，血常规、肝肾功能，心肌酶等检查。
次日 8 时查房：患者精神萎，言语不利及右侧肢体乏力未加重，偶有喘息，家属代诉患者凌晨 5 点胃部胀满，热敷后好转，晨起后未进食，大小便正常。查体同前。
9 时完善心电图示：窦性心动过速，室上性早搏，ST-T 异常，V1、V2 Q 波。心脏超声示：左室增大，室壁广泛性运动不良，心功能减低，心包积液 (微量)，检查过程中心率偏快。
9 时心电图（来源：作者提供）
10 时检验科电话回报危急值…… 心肌酶：★乳酸脱氢酶 483U/L，★肌酸激酶 689U/L，肌酸激酶同工酶 28. 7U/L，血清肌钙蛋白 I 测定 19. 77ng/mL(正常值为: 0～0.3)。
考虑到患者急性脑梗死合并急性心肌梗死病情危重，遂转入 ICU，22 小时后患者心脏骤停死亡出院。
就该患者而言，结合前后心电图比较，基本无动态改变，考虑该患者急性心肌梗死发生于入院前，个人更倾向急性心梗后脑梗死。但疑问在于患者胃部消化不良发生于急性脑梗死症状出现以后，个人认为该患者因糖尿病属于无痛性心肌梗死范畴，「牛肉火烧」加重了胃肠负担，让急性心肌梗死的症状暴露了一部分。
因此以下讨论围绕急性心肌梗死后继发脑梗死讨论，不妥之处笔者希望广大读者提出宝贵意见。
指南指出 [1] 急性心肌梗死（AMI）发病 30 天内缺血性卒中的发病率为 2.0%～2.1%，心肌梗死出院后 4 周内缺血性卒中的发病风险最高。
其致病机制主要是急性心肌梗死后，前壁和心尖部节段性运动异常、室壁瘤及伴发的各类心律失常造成了左心室内附壁血栓形成，血栓脱落后造成脑血管的阻塞，引起脑缺血。因此前壁心肌梗死更容易合并脑栓塞，该患者考虑为急性前壁非 ST 段抬高性心肌梗死。
此外，AMI 发病过程中伴随的高凝状态和新发心房颤动亦会促进血栓的形成和进展。
无痛性 AMI 合并脑栓塞有一定的发病率，有报道指出 [2] 这可能是因为老年人脑动脉粥样硬化比较严重，长期大脑缺血缺氧致痛觉迟钝；尤其合并糖尿病累及感觉神经的患者，痛觉减退更为明显。
常常表现为 AMI 发生后患者无明显胸痛症状，而是由于脑血管病症状被家人发现就医，神经内科医生由于过度关注神经科体征而忽略 AMI 的存在，未能避免猝死事件的发生。
急性心肌梗死合并脑栓塞的预后较差，死亡率较高，准确评估和及早发现对改善患者的预后显得极为重要。
笔者总结出以下经验供临床医生参考：
对于伴有意识障碍或失语的老年患者一定要详细询问病史，认真查体，常规完善心电图检查，尤其是伴有糖尿病周围神经病变的患者。一旦出现可疑症状或 ST-T 改变，需要短时间内复查心电图，完善心肌酶谱（特别是肌钙蛋白），同时完善心脏超声检查，以便于早发现早治疗。
对于脑梗死合并冠心病，特别是房颤的患者应向家属交代患者存在「脑心综合征」的可能性，避免不必要的医患矛盾。
除此之外神经内科医生还面临着急性心肌梗死合并脑栓塞患者的会诊问题。
笔者参照指南得出 [3-4]：如果在发病时间窗内，合并 AMI 的心源性脑栓塞并不是静脉溶栓和早期血管内治疗的绝对禁忌症，如果没有心脏破裂和严重的心功能不全，排除其他禁忌可以行上述治疗。
但是存在一种可能性，有症状的 NSTE-ACS 患者在发病早期一般常规使用低分子肝素或肝素抗凝治疗 [5]，容易影响凝血功能，尤其使用低分子肝素治疗后属于静脉溶栓的禁忌。
对于急性心肌梗死所致的心源性脑栓塞患者（尚未合并心室附壁血栓），推荐华法林抗凝治疗，治疗时程为 6 个月，但应注意监测出血倾向 [6] 。
因此 AMI 合并缺血性脑卒中的治疗需要在结合指南的前提下权衡利弊，稍有不慎就会缺血加重或增加出血风险，临床医生应高度重视，仔细评估，避免不良事件发生。