《家庭医疗》疏调汤治疗双心疾病的临床医案

特别提醒：

患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬。

大家好，我先分享一个医案给大家。

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患者周某，男，60岁，昆明人。

主诉：反复胸闷胸痛2年余，再发伴气短3天，于2019年9月3日就诊。

患者2年前因工作压力大逐渐出现胸闷胸痛，疼痛为阵发性，以心前区为主，手掌大小，向左臂内侧及背部放射，多因情绪激动、劳累时加重，每次发作持续时间约3～5分钟左右，偶伴有心悸，发作时经舌下含服“硝酸甘油”或休息后可缓解，曾在医院就诊，行心脏双源CT、冠脉造影等检查诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳累型心绞痛”。平素规律服用“阿托伐他汀钙、厄贝沙坦、美托洛尔、阿司匹林肠溶片”等药物，病情尚稳定。3天前，患者因与家人争吵后再次出现胸部闷痛，伴气短，疼痛程度及持续时间与既往相同，无汗出、夜间阵发性呼吸困难、肢肿等。

症见：心前区闷痛，气短，同时伴发胸胁胀闷，心悸不宁、脘腹胀满，倦怠乏力，善太息，夜眠差，易醒梦多、纳可，二便调，舌质紫暗，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉细弦。

辅助检查：心电图：窦性心律，HR 70次/分，部分导联T波低平，结合临床。心肌标记物3项：正常。胸部X线片：心肺未见明显异常。

西医诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛。

双心疾病诊断:焦虑、抑郁状态。“三问法”初筛评分为7分。

中医诊断：胸痹心痛。

证型: 气滞血瘀型。

治法: 调畅气机、活血化瘀、通痹止痛。

方药：疏调气机汤加减。

柴胡10g，香附10g，郁金10g，

白术10g，仙灵脾15g，丹参10g，

川芎10g，枳实10g，白芍12g，

茯苓15g，薄荷6g，佛手10g、

酸枣仁20g、甘草6g。

5剂，水煎服，1剂/d，分早中晚3次温服。同时关注患者情绪问题，配合心理疏导、安慰，并对指导临床用药，嘱其避免高盐高脂饮食、戒烟酒、进行适当体育锻炼等。

2019年9月8日二诊：服药5日后胸闷胸痛有所减轻，发作频率次数减少，胸胁胀闷、脘腹胀满较前缓解，仍有心悸、易感乏力，夜眠有改善，仍梦多，舌质暗红，苔白，舌下脉络稍迂曲，脉沉细。上方加仙鹤草30g，7剂，煎服法同前，同时于患者交流近期情绪情况，并进行相应心理疏导。

2019年9月16日三诊：二诊服药7日后患者无明显胸闷胸痛，偶有心悸，胸胁胀闷及脘腹胀满明显好转，夜眠可，舌质暗红，苔白，舌下脉络稍迂曲，脉沉。继服用上方，嘱其保持心情平稳，不适随诊。

此患者在门诊间断性治疗1月余,在随后的回访中得知,患者的症状基本消失,再无胸闷、心慌、心烦、焦虑,夜寐欠佳等症状,现已基本停止药物治疗。

按语：双心医学是心理心脏病学的简称，主要研究心理障碍与心血管疾病之间的互相影响和转归，双心疾病其研究对象即心血管疾病合并精神心理障碍的疾病。中医学认为，双心疾病为“心主血脉、主神明”这两大生理功能失调的表现。《类经》记载:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。可见心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应”，指出无论何种情志所伤，首伤心神。《素问·举痫论》云: “百病生于气也，怒则气上，……思则气结”，其气机逆乱是基本病机。本患者为60岁男性，每每因情志不遂而发胸痹心痛，情志失调为首发病因，致使肝失疏泄致气机郁滞，同时，肝郁乘脾，脾失健运，气血生化乏源，气虚无力推动，则加重气机不畅，终致心神失养，出现胸闷胸痛，气短，心悸，胸胁胀闷，脘腹胀满，善太息，夜眠差，舌质紫暗，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉细弦。予“疏调汤”再加酸枣仁、佛手5剂治疗，二诊时患者胸部闷痛、睡眠有所好转，但仍感乏力、气短，守上方加仙鹤草30g益气补虚治疗1周，三诊后症状基本消失。

综上所述，分析该患者的发病过程是情志失调所致其肝郁气滞—肝郁乘脾—脾肾不足—气机不畅—气滞血瘀—心血瘀阻—心神失养而发胸闷胸痛、心悸、焦虑，其病因病机的演变涉及脏腑的肝、脾肾，较为契合肝为主体，脾肾为两翼之疏调汤 “一体两翼”的组方思路，通过采用疏调汤调畅患者气机，恢复正常的升降出入、保证人体气机的运行条畅，同时兼顾补益脾肾、活血化瘀、通络止痛、宁心安神并辅以心理疏导，最终达到双心同治的治疗目的，取得较好的治疗效果。