25 岁小伙突然胡言乱语，2 天后全身抽搐，心跳骤停 2 小时...
本病例选自丁香园论坛，病例提供者为丁香园达人 @fjj112481
患者：男，25 岁
简要病史：主诉：行为异常 4 天，发热伴抽搐 2 天，心跳骤停 2 小时
患者 4 天前无明显诱因下出现行为异常，有自言自语，胡言乱语，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无畏寒发热，病初未予重视。2 天前患者出现发热（体温具体未测，热型不详），胡言乱语，伴四肢抽搐，约数分钟后自行缓解，无昏迷，无口吐白沫，无大小便失禁，曾来我院就诊，查头胸部 CT 未见明显异常，头颅 MRI 亦未见明显异常。后患者就诊于精神病院，予住院治疗。
今晨约 3 点许患者出现胸闷不适，再次抽搐，伴神志不清，呼之不应，气急大汗，当时医生予以对症治疗后抽搐持续未缓解，神志未恢复，期间测最高体温 40 ℃，心率 180-200 次/分，血压 80/60 mmHg，再次转至急诊，11:33 到达抢救大厅，当时发现患者全身抽搐，神志不清，测体温 38.8 ℃，脉搏 155 次/分，血压 47/24 mmHg，呼吸 26 次/分，急诊予 8 L/min 面罩吸氧下皮氧饱和度仅 68%，予镇静，并紧急气管插管，呼吸机支持，予冰袋物理降温，补液扩容升压等处理，予碳酸氢钠纠酸等治疗。期间查血气全套结果如下：
头胸腹部 CT ：1. 颅内 CT 平扫未见明显异常征象，2. 两肺下叶少许渗出性改变，炎症可能大，两侧少量胸膜病变，左侧少量气胸考虑，3. 腹腔少量积液，胃肠道胀气，腹腔结构欠清，两侧肩关节、腰大肌及髋关节周围肌肉征象，建议结合临床及复查除外病变。予高糖、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠针降钾处理。
约 13:10 患者出现心率下降仅 23 次/分，皮氧饱和度下降至 60% ，血压测不出，颈动脉搏动微弱，立即予以心肺复苏，肾上腺素针每 3 分钟静推一次，去甲肾上腺素、垂体后叶素升压，同时加强降钾。
约 13:30 患者恢复颈动脉搏动，测体温 37.2 ℃，心率 98 次/分，血压 129/71 mmHg，约 13:48 患者再次出现心率下降 21 次/分，血压测不出，颈动脉搏动微弱，立即予心肺复苏，肾上腺素静推 3 分钟每次，约 13:57 出现室颤，予电除颤一次，除颤后继续心肺复苏，约 13:59 恢复窦性心律，测心率 66 次/分，血压 118/63 mmHg。
多科会诊及家属同意后，今为进一步诊治，急诊拟「心肺复苏后、感染性休克、颅内感染？、爆发性心肌炎？、肾功能异常」收治我科。
体格检查：
体温 37.2 ℃，脉搏 120 次/分，呼吸 15 次/分，血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在 143/65 mmHg 左右，昏迷/（镇静状态），气管插管，机械辅助通气，VC 模式，FiO2 50%，经皮氧饱和度 95-100%，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5 mm，对光反射迟钝。颈软（镇静状态），颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿啰音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌张力无增减（镇静状态），肌力查体不能合作，双侧巴氏征未引出。
临床诊断：
1. 昏迷待查, 2. 抽搐待查, 3. 脓毒性休克, 4. I 型呼吸衰竭, 5. 急性肾损伤, 6. 心肺复苏后, 7. 心肌损伤, 8. 吸入性肺炎, 9. 高钾血症, 10. 代谢性酸中毒, 11. 低血糖症, 12. 横纹肌溶解症
治疗经过：
患者入 ICU 时血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在 143/65 mmHg左右，同时仍有频繁的抽搐，急予加用咪达唑伦针微泵静推镇静处理。并急行 CRRT 穿刺后予 CRRT 纠酸降血钾处理（ 30 分钟内完成），并放置 PICCO 监测血流动力学。予低温脑保护，甘露醇脱水降颅压，并急查 PCT 高达 55 ng/ml，故予美罗培南针联合万古霉素针抗感染、营养心肌、护肝、补液对症支持治疗。CRRT 治疗后，当晚血钾就恢复正常
患者小便如酱油色，考虑横纹肌溶解。具体如下图：
CRRT 置换出来的液体也是横纹肌溶解征象：
夜间患者全身肌肉肿胀，以右下肢为甚，骨筋膜室综合征征象，故予行右下肢筋膜切排减压，但未见明显坏死物，暂予 VSD 引流。
（图片可能引起不适 可向左滑动查看）