扩张型心肌病.罗陆一—[名老中医学术经验整理与继承]【转载】
扩张型心肌病.罗陆一—[名老中医学术经验整理与继承]
发表者：赵东奇 141人已读
扩张型心肌病是以左心室、 右心室、 全心室扩大和收缩功能障碍为特征的心肌病。 扩张型心肌病晚期可发展为心力衰竭， 心律失常， 血栓栓塞和猝死， 是心肌疾病的最常见类型。本病是心力衰竭的第 3 位原因， 其发病率逐年上升。西医治疗采用强心、利尿、 扩血管、 以及血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素Ⅱ受体桔抗剂和 β 受体阻滞剂等治疗。急性期对于患者症状的改善多数是有效和必要的。但对于的长期康复治疗和患者生活质量的改善， 中医治疗具备一定的优势。
1.病机与治法
罗师认为扩张型心肌病的发病多为各种原因导致元气亏虚， 元阳不足， 邪毒乘虚而入， 传入于脉， 内舍于心， 日久心气耗散， 心体胀大。 病位在心， 与肺、 脾、 肾相关。 肺气不足， 治节失司，心血运行不畅， 血行瘀滞; 脾气虚弱， 气血乏源， 宗气不足， 心脉失养; 肾阳虚衰， 不能治水， 水饮上凌心肺， 发为本病。扩张型心肌病存在肺虚、 脾虚、 肾虚、 痰瘀阻滞的病机， 根据标本兼治的原则， 治疗当补气固元、 益肺、 健脾、 益肾活血， 分辨脏腑的阴阳偏盛偏衰、 兼痰兼瘀， 予以加减化裁， 基本方为黄芪 50g，红参 15g( 另炖) ， 白术15g，炙甘草 6g，当归 15g，茯苓 15g， 仙茅 15g，淫羊藿 10g，丹参 15g，三七 10g，法半夏 10g， 远志 9g，酸枣仁 30g。临证化裁: 元气亏虚需大补元气、 培元固本， 宜选用紫河车、 蛤蚧、鹿角胶等血肉有情之品。偏阴虚者去红参、 仙茅， 加太子参 15g，麦冬 12g， 五味子 9g。偏阳虚者加附子 10 ～ 15g， 麻黄 15g， 干姜10g， 细辛 10g。水肿较盛者加泽泻 15g， 猪苓 20g; 心悸者加酸枣仁 30g， 柏子仁 15g， 煅龙骨 30g， 煅牡蛎 30g。 方中重用黄芪为君药， 味甘微温， 补益中气; 配用人参、 白术、 甘草补气健脾为臣药，以增强其补益中气之力; 当归和营养血， 协参芪补气养血; 酸枣仁、 远志养心安神， 引药入心经; 茯苓健脾化痰， 法半夏燥湿化痰; 仙茅、淫羊藿温补肾阳，丹参、田七活血化瘀; 甘草调和诸药。全方共奏益气、 固元、 健脾、 补肾、 化痰、 行瘀之效。
病例1：李某，女性，30岁。2010年3月29日初诊，胸闷气短 6 个月， 爬 2 楼即开始喘气， 经心血管医院彩超检查为左室肥大， 左室内径(LVEDd)55mm，左室射血分数(EF)45% ，确诊为扩张型心肌病， 长期口服地高辛、 速尿、 雅施达、 达利全等治疗， 患者自觉症状仍不稳定， 时好时坏， 经人介绍来罗师处求治， 询问病史最近几年在日本边打工边求学， 每日过度劳累过度， 睡眠不足， 身心疲惫， 日久发病， 颜面下肢轻度浮肿， 精神欠佳， 易于疲劳， 困倦， 心悸， 怕冷， 纳差， 舌淡暗、 苔薄白， 脉细弱数， 脉促。中医辨证属脾肾亏虚， 阳虚水泛， 心神失养。 治疗以健脾补肾、 温阳利水、 养心安神为法。药用黄芪 30g， 党参 20g， 白术 30g， 茯苓30g， 紫河车 30g， 桂枝 20g， 附子 15g( 先煎 30分钟)，仙茅 15g， 淫羊藿 10g， 当归 15g， 川芎 15g， 三七 10g， 猪苓 30g， 泽泻 30g， 杜仲30g， 酸枣仁 30g(打碎)，五味子 10g， 煅龙骨 30g， 煅牡蛎 30g， 14剂。二诊(2010 年 4 月 12 日) : 药后胸闷、 气短、 心慌明显减轻，颜面水肿消失， 精神精力较前好转， 纳食好转， 大便偏稀， 睡眠好转， 近日头痛， 舌质变红， 苔薄白， 脉细略数。 予以原方减龙骨、 牡蛎、 五味子， 加天麻 30g， 煨豆蔻 10g， 30 剂。 三诊(2010 年 5 月 11日) : 近来精神明显好转， 爬楼不觉气喘， 工作 1周未见疲劳感， 二便调， 寐安， 舌质紫红， 苔少薄白， 脉弦数。 治以健脾补肾、 温阳利水、 养心安神。 药用黄芪 30g， 党参 20g， 白术 30g， 茯苓 30g， 紫河车 30g， 附子 15g( 先煎 30分钟) ， 仙茅 15g， 淫羊藿 10g， 猪苓 30g，泽泻 30g， 吴茱萸 10g， 陈皮 10g， 杜仲 30g， 煅龙骨 30g， 煅牡蛎30g， 肉豆蔻 10g， 石菖蒲 10g， 15 剂。四诊(2010 年 5 月 31 日) :最近病情稳定， 未见特殊不适， 纳寐可， 二便调。舌质紫红， 苔少薄 白 ， 脉 弦 数 。 今 日 复 查 心 脏 彩 超 示 左 室 LVEDd49mm，EF50% 。药用黄芪 30g，党参 20g，白术 30g，茯苓 30g，紫河车30g， 制附子 15g( 先煎 30分钟) ， 仙茅 15g， 淫羊藿 10g， 猪苓 30g，泽泻 30g， 吴茱萸 10g， 陈皮 10g， 杜仲 30g， 煅龙骨 30g， 煅牡蛎30g， 肉豆蔻 10g， 石菖蒲 10g， 肉桂 10g， 补骨脂 15g， 川芎 15g， 当归 10g， 砂仁 10g， 30 剂。
（按）: 本案为年轻女性， 因劳累过度伤及心、 脾、 肾， 出现阳虚水泛、 痰饮内停证候， 治疗以健脾化痰、 补肾、 养心安神、 温阳利水为法， 方中黄芪、 紫河车补气培元， 附子温阳强心为方中主药，附子剂量首为 15g，先煎 30分钟，以后可根据病情的需要加大到30g， 但要注意煎药方法， 大量应用时应先煎120分钟， 配合干姜，炙甘草同煎， 以减轻附子的毒性。 本案属于扩心病的早期轻症患者， 治疗及时， 坚持治疗， 预后良好， 按中医治未病的道理， 提倡有病早期治疗， 既病防变， 愈后防复发， 注意养生和作息生活规律， 劳逸结合。
病例2：滕某，男性，65岁，退休前从事纺织工作。患者反复胸闷、 气短、 伴咳嗽、 咳痰 7 年， 有病毒性心肌炎病史、 矽肺病史、 慢支史。患者于 2009 年 12 月 8 日经北京某医院 专家介绍来罗师处就诊。在北京安贞医院住院经彩超检查示左室肥大 LVED67mm， 右心房 (RA)42mm，EF30% ， 短轴缩短率(FS) 17% ，室壁运动幅度减弱; 胸部 X 片检查示心脏普遍增大，心胸比例 0． 65; 心电图示偶发房性早搏， 偶发室性早搏， T 波平坦或倒置; B 型尿钠肽 443pg /ml，明显升高。排除其他继发性心脏扩大疾病。 确诊为扩张型心肌病心功能Ⅳ级。 按照心衰治疗指南及心肌病的治疗指南给予阿司匹林、 卡维地洛、 雅施达、 速尿片、 螺内酯、 地高辛以及静滴心钠肽等治疗， 患者病情有所好转，心功能提高至Ⅲ级。来诊时症见胸闷，气短，咳嗽， 咳痰， 白泡沫痰， 疲乏无力， 纳差， 四肢乏力， 畏寒肢冷， 上 4 楼即出现气短， 容易感冒， 舌苔淡白， 舌质青紫暗， 尺脉细弱无力， 寸关略滑。中医辨证为肺、 脾、 肾亏虚， 寒饮血瘀内阻心肺。治宜温经散寒、 温肺化饮、 补元气、 温阳固表， 分早晚两方。晨间服温肾化痰方: 干姜10g， 桂枝 15g， 白芍 20g， 麻黄 20g， 茯苓 30g， 细辛 15g， 法半夏15g，五味子 15g，地龙 15g，白术 15g，当归 30g，川芎 15g，炙甘草15g， 14 剂。晚间服益肺补肾方: 紫河车 30g，黄芪 20g，白术 30g，防风 30g，川芎 30g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，当归 10g，桂枝 30g，石菖蒲 10g， 陈皮 10g，补骨脂 10g，14 剂。二诊 (2009 年 12 月 21日) : 患者药后食欲增强， 咳嗽平， 气喘轻， 可以爬到四楼， 而不觉气喘， 有少许胸闷， 心慌， 畏寒好转， 最近便秘， 舌由暗转红， 苔薄白， 脉细。 晨间服药方: 干姜 10g，桂枝 15g，白芍 30g，细辛 15g，法半夏 15g，麻黄 30g，五味子 15g，白术 30g，当归 30g，川芎 15g，炙甘草 15g，莱菔子 30g，肉苁蓉 10g，炙甘草 15g，14 剂。晚间服药方: 紫河车 30g， 黄芪 20g， 白术 30g， 防风 30g， 川芎 15g， 仙茅15g，淫羊藿 15g，当归 10g，桂枝 30g，石菖蒲 10g，陈皮 10g，补骨脂 10g， 党参 20g， 肉豆蔻 10g， 制南星 10g， 补骨脂 15g， 蛤蚧 1对， 每晚炖服。 14 剂。三诊(2010 年 1 月 5 日) : 复查心脏彩超示LVED56mm，RA35mm， EF48% ，FS30% ，室壁运动幅度减弱。胸部 X 片检查示心脏偏大， 心胸比例 0． 55。与治疗前对比心功能明显改善， 心脏有所减小， 心电图示偶发房性早搏， T 波平坦; 自觉未见特殊不适， 劳累后偶有胸闷， 心慌， 很快回复， 体力明显好转， 可以连续散步 1h 不觉疲累。 舌淡红， 苔薄白， 脉弦。 守原方药持续服药半年电话随访未见心衰发作。
（按）: 本案为老年男性， 属于扩张型心肌病的中、 晚期。 本案心肺同病， 治疗心肺并治， 温肺、 宣肺同时不忘健脾补肾，培元固
本， 用药灵活且有原则， 本病应注意避免心衰的诱发因素， 如外感、 情志的调养， 长期坚持服中药， 对于延长生命， 提高生活质量大有益处。
扩张型心肌病临床分早、 中、 晚 3 期。 见微知著， 早期防治非常关键， 心脏彩超应该作为心血管疾病的常规检查项目， 以早期发现扩张型心肌病， 并及早给予中医治疗， 预后会更好。中医治病讲究病因辨证、 审证求因。 罗师认为其根本病因为元气亏虚耗散， 包括肺气、 心气、 脾气、 肾气。 故治疗采用培元固本法， 侧重大补元气， 取红参另炖大补元气， 重用紫河车、 鹿角、 蛤蚧等血肉有情之品以补气兼补血; 煅龙骨、 煅牡蛎以收涩心之元气。治疗方法包括补虚培元、 利水， 养血、 活血等。两例扩张型心肌病， 其病因、 病机不同， 治法不同， 病例 1 采用健脾补肾利水温经的方法，病例 2 采用温肺化饮、 补肾化痰的方法， 皆因二者的病因病机不同， 而这正体现了中医辨证论治、 同病异治的特点。
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